Introducción 

La bronquiolitis es la causa principal de internación en niños menores de un año, y la tasa más elevada se encuentra en menores de 4 meses. La presencia de bronquiolitis dentro de los 3 meses de vida constituye un factor de riesgo para internación y requerimiento de asistencia respiratoria. La preocupación de los médicos por una mala evolución clínica puede conducir a internaciones innecesarias. Por tanto, la posibilidad de identificar características específicas asociadas con una evolución leve de la bronquiolitis en lactantes permitiría evitar la internación en el subgrupo de pacientes con baja probabilidad de deterioro clínico. Además, esto podría reducir la exposición a infecciones intrahospitalarias y la sobrecarga de la familia y del sistema de salud. Si bien existen modelos clínicos de predicción para bronquiolitis, estos derivan de cohortes de niños menores de 2 años. Los autores explican que, en el caso de los niños < 90 días de vida con bronquiolitis, existen escasos datos que aclaren si ciertos factores clínicos específicos pueden contribuir a valorar la gravedad de la enfermedad. Por otro lado, los datos disponibles indican que la relación entre la edad y la gravedad de la enfermedad puede no ser lineal, si bien suele asumirse que, a mayor edad, menor es el riesgo de bronquiolitis grave. 

Por ello, los autores realizaron este estudio con el objetivo principal de identificar factores clínicos asociados con bronquiolitis leve en niños < 90 días de vida que se presentaron en el departamento de emergencias (DE). Plantearon la hipótesis de que las variables de los antecedentes del paciente y el examen físico permitirían identificar el subgrupo de lactantes con mayor probabilidad de presentar bronquiolitis leve y no requerir internación.

Métodos

Se llevó a cabo un análisis secundario de niños < 90 días de vida que participaron de un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, la 25^th Multicenter Airway Research Collaboration (MARC-25), un programa de la Red de Medicina de Emergencia. Los participantes del estudio original eran menores de 2 años, con diagnóstico clínico de bronquiolitis, que se presentaron en uno de 30 DE de 14 estados de EE.UU. entre diciembre de 2004 y marzo de 2006. 

Los investigadores realizaron una entrevista en la primera visita al DE para recolectar información demográfica y el historial médico de los participantes. Los detalles de la enfermedad actual, los signos vitales y los resultados de estudios se tomaron de los registros médicos. La frecuencia respiratoria se clasificó como < 70 o > 70 de acuerdo con publicaciones previas. Después de 2 semanas de la visita inicial al DE se realizó una comunicación telefónica para evaluar consultas clínicas no planificadas. Los autores calcularon la duración de la permanencia en horas, con la fecha y hora de internación y externación. 

El criterio de valoración primario fue la presencia de bronquiolitis leve, definida por indicación de retorno al domicilio luego de la visita inicial del DE y el no regreso al DE, o el retorno pero sin internación, o bien la internación luego de la visita inicial al DE en sala general, con una permanencia < 24 horas. Los autores aclaran que emplearon esta estadía hospitalaria breve como sustituto para lactantes que pudieran haber sido admitidos solo para observación y que podrían haber sido externados al domicilio desde el DE. 

Se realizó un análisis de sensibilidad para diferenciar los niños con bronquiolitis leve de aquellos con bronquiolitis moderada a grave. En este análisis excluyeron los lactantes con una permanencia < 24 horas, así como los externados de la primera visita al DE pero que retornaron y fueron internados por < 24 horas.

Resultados

De los 1459 participantes incluidos en el estudio original MARC-25, 373 (26%) tenían 90 o menos días de vida al momento de la inclusión. Se excluyeron 29 lactantes internados directamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 11 lactantes sin datos de fecha u hora de internación o externación. Un total de 333 participantes se incluyeron en la cohorte final de análisis. De ellos, 138 (41%) tenían entre 61 y 90 días de vida y 155 (47%) cumplían los criterios para la definición de bronquiolitis leve. Un total de 287 pacientes (86%) completaron el seguimiento de 2 semanas. El 65% de los lactantes (n = 217) fueron internados entre la primera visita al DE y la entrevista de seguimiento a las 2 semanas. Tres niños inicialmente internados en sala general fueron derivados a UCI, pero no requirieron intubación. Ocho niños (2%) presentaron apnea en el DE, y uno de ellos fue diagnosticado con bronquiolitis leve. De los 7 pacientes (2%) que experimentaron apnea durante la internación, 2 eran prematuros (edad gestacional < 37 semanas), 5 presentaron apnea observada por los padres en el domicilio y 3 manifestaron apnea observada en el DE. 

Luego de los ajustes por las características de los lactantes y el hospital, 3 predictores se asociaron en forma independiente con bronquiolitis leve: mayor edad (61 a 90 días frente a 0 a 60 días; odds ratio [OR]: 2.72, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.52 a 4.87), ingesta oral adecuada (OR: 4.48, IC 95%: 2.08 a 9.66) y menor saturación de oxígeno con aire ambiental > 94% (OR: 3.12, IC 95%: 1.55 a 6.30). Los factores demográficos diferentes de la edad y la presencia de taquipnea y retracciones no se relacionaron con la gravedad de la bronquiolitis. De los 87 lactantes que cumplieron los 3 criterios, 24 (28%) fueron internados desde la visita inicial al DE, con 7/24 (29%) que tuvieron una permanencia hospitalaria < 24 horas. En los análisis de sensibilidad, se excluyeron 39 participantes con permanencia hospitalaria inicial < 24 horas y 9 con una internación de una noche luego de una visita al DE. Los resultados no difirieron significativamente de los resultados generales del estudio, con la excepción de que la ausencia de retracciones se asoció también con bronquiolitis leve.

Los autores aclaran que no recolectaron datos de cuidados de apoyo, como oxigenoterapia o líquidos intravenosos. Por tanto, no queda claro si algunas de las internaciones, en especial las inferiores a 24 horas, fueron solo para observación. El seguimiento fue completo para la mayoría de los pacientes, pero en el resto no puede saberse si fueron internados en otro lugar.

Discusión

En este análisis secundario de un estudio prospectivo de cohorte multicéntrico de lactantes < 90 días de vida con bronquiolitis que se presentaron en el DE, aproximadamente la mitad fueron diagnosticados con enfermedad leve. Tres variables se asociaron con bronquiolitis leve en el modelo multivariado, a saber, mayor edad (61 a 90 días), ingesta oral adecuada y saturación de oxígeno > 94%. Estas variables también se vincularon con externación del DE en un estudio previo con la cohorte total de la MARC-25 en niños < 2 años. Ningún participante < 90 días en el presente análisis requirió ventilación mecánica. 

En estudios previos, la saturación de oxígeno baja constituyó un marcador de gravedad de la bronquiolitis, aunque con diferentes valores de corte, que oscilaron entre 85% y 95%. Los autores tomaron las guías de bronquiolitis de la American Academy of Pediatrics, de modo que consideraron analizar la saturación de oxígeno < 90% frente a > 90%. Sin embargo, pocos lactantes con bronquiolitis leve presentaron saturación de oxígeno < 90% en esta cohorte. Se eligió como valor de corte 94%, sobre la base de publicaciones previas y por el hecho de que los médicos pueden estar incómodos con menores valores de corte en lactantes, en particular en aquellos prematuros que podrían tener diferentes respuestas fisiológicas a la hipoxemia. 

Además, la saturación de oxígeno no se ha vinculado fuertemente con insuficiencia respiratoria, a pesar de su asociación con la internación. En el presente estudio, la taquipnea y las retracciones no se relacionaron con la gravedad de la bronquiolitis. Sin embargo, en el análisis de sensibilidad, la ausencia de retracciones se asoció con bronquiolitis leve. Los autores resaltan que el empleo de parámetros como la saturación de oxígeno y la edad, en forma aislada para predecir gravedad y sin considerar la forma en que estos factores afectan los resultados respiratorios, puede provocar exceso de internaciones de lactantes con bronquiolitis. 

Por otro lado, la ingesta oral adecuada como predictor de bronquiolitis leve es útil, pero confiere menos indicios respecto de los lactantes que se ven bien y que podrían presentar una descompensación respiratoria luego de la evaluación del DE. Otros síntomas como congestión nasal, emesis posterior a tos e incremento de la producción de moco pueden causar mala alimentación e internación de algunos lactantes con bronquiolitis. 

Otros factores no analizados en este estudio podrían contribuir con la decisión de internar a un lactante, como la incomodidad de la familia con la externación o la incapacidad para tener un seguimiento oportuno. En estos casos, una guía anticipada sobre el riesgo de progresión de la bronquiolitis puede conferir una oportunidad para enviar a estos niños a su domicilio. 

Los autores aclaran que si bien su estudio aporta datos sobre la forma en que los médicos pueden potencialmente reducir internaciones innecesarias en lactantes con bronquiolitis, emplearon datos de 2004 a 2006. Por tanto, los hallazgos deben considerarse en el contexto de la epidemiología, el tratamiento y el pronóstico cambiantes en las últimas 2 décadas. Los virus que causan bronquiolitis no se han modificado durante este período. La pandemia de COVID-19 introdujo modificaciones en la prevalencia y estacionalidad de los virus respiratorios a nivel mundial, incluidos picos de bronquiolitis durante los meses de verano de 2021. Posteriormente, la presentación de infecciones por virus sincicial respiratorio, influenza y SARS-CoV-2 condujeron a incremento de enfermedades respiratorias. Los autores aceptan que no resulta claro si estos cambios epidemiológicos han alterado el pronóstico de la bronquiolitis. 

El abordaje clínico de lactantes con bronquiolitis ha cambiado en las 2 últimas décadas, sin una clara modificación del pronóstico. La guía de la American Academy of Pediatrics sobre el manejo de la bronquiolitis, actualizada por última vez en 2014, desaconseja estudios diagnósticos y tratamientos empleados previamente. La adopción de estas recomendaciones ha sido variable y no condujo a modificaciones sustanciales en las tasas de internación.    

Desde 2004 han aumentado significativamente las internaciones en UCI, sin incremento de la gravedad de la bronquiolitis. Si bien no hay pruebas suficientes para afirmarlo, esto podría explicarse por la amplia disponibilidad de ventilación no invasiva y cánulas nasales de alto flujo. 

En conclusión, los autores identificaron 3 predictores de bronquiolitis leve, incluidas la mayor edad (60 a 91 días de vida), la ingesta oral adecuada y la saturación de oxígeno > 94% en lactantes de 90 o menos días que se presentaron en el DE.