Introducción

Los índices de cirugías bariátricas han aumentado considerablemente en las últimas décadas, en relación con el aumento de la prevalencia de obesidad grave, y con la eficacia y la seguridad de estos procedimientos quirúrgicos, en términos de la reducción del peso corporal y la remisión de las comorbilidades asociadas con la obesidad. Sin embargo, la obesidad grave y las cirugías bariátricas constituyen factores de riesgo para la aparición de tromboembolismo venoso (TEV); la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), aunque son complicaciones infrecuentes con incidencias de entre 0.1% y 3%, representan eventos potencialmente fatales. El TEV se asocia con importante morbilidad y mortalidad luego de las cirugías bariátricas; la mayoría de los eventos (más del 70%) ocurren luego del alta, en el transcurso de los primeros 30 días que siguen a la intervención.

Todos los pacientes sometidos a cirugías bariátricas se consideran con riesgo moderado a alto de TEV, debido a la obesidad grave y a las comorbilidades asociadas, la cirugía laparoscópica y la inmovilidad perioperatoria. Las guías vigentes recomiendan la profilaxis antitrombótica farmacológica, en pacientes sometidos a cirugías bariátricas, con el objetivo de reducir el riesgo de eventos de TEV. Sin embargo, el esquema óptico de profilaxis aún no se ha determinado; algunos grupos sugieren la profilaxis antitrombótica extendida. En función del riesgo estimado de TEV y las recomendaciones de cada país, los pacientes suelen recibir prevención antitrombótica entre 7 días y 4 semanas, pero el beneficio de la profilaxis extendida no ha sido evaluado en ensayos clínicos.

Los anticoagulantes orales directos (ACOD) tienen ventajas importantes, ya que se administran por vía oral, se asocian con pocas interacciones farmacológicas, no interactúan con los alimentos y se indican en esquemas de dosis fijas. El tratamiento con rivaroxabán por vía oral está aprobado para la prevención primaria y secundaria del TEV en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla; el fármaco no requiere ajuste de la dosis en pacientes con obesidad mórbida. Incluso así, la información para el uso de ACOD en pacientes con obesidad es escasa y no se dispone de recomendaciones específicas en este sentido. Por lo tanto, el objetivo del ensayo Bariatric Rivaroxaban (BARIVA) fue analizar la eficacia y la seguridad de la administración de dosis profiláctica de rivaroxabán durante 7 días, respecto de 28 días, luego de las cirugías bariátricas.

Pacientes y métodos

El estudio clínico aleatorizado BARIVA, enmascarado para el evaluador, multicéntrico y de fase II se llevó a cabo en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica y asignados a profilaxis antitrombótica breve o prolongada con rivaroxabán. El estudio se realizó en 3 centros académicos y no académicos de cirugía bariátrica de Suiza, entre el 1° de julio de 2018 y el 30 de junio de 2021.

Los pacientes de 18 años o más debían tener un índice de masa corporal de más de 35 kg/m² y no debían haber respondido en forma adecuada al tratamiento conservador durante 2 años. Se tuvieron en cuenta la raza y la etnia; se excluyeron pacientes con sangrado activo, con riesgo alto de sangrado o con antecedente de TEV.

La asignación a los grupos del estudio tuvo lugar el día 1 luego de la cirugía; los participantes fueron asignados (1:1) a profilaxis breve, durante 7 días, o a profilaxis prolongada, durante 28 días. Para la asignación a los grupos se tuvieron en cuenta el sexo, el centro y el tipo de cirugía bariátrica. Todos los pacientes recibieron rivaroxabán por vía oral en dosis de 10 mg diarios, sin ayuno; todos los pacientes fueron sometidos a rastreo ecográfico bilateral con compresión de ambas piernas a los 28 días, realizado por un especialista en estudios por imágenes que desconocía la profilaxis asignada. Se realizó un control telefónico de seguridad a los 35 días, una semana después de la ecografía. En pacientes con diagnóstico presuntivo de EP se realizó tomografía computarizada helicoidal con contraste o centellograma de ventilación-perfusión.

El criterio principal de valoración fue el parámetro integrado por cualquier evento de TVP (distal o proximal, asintomático o sintomático). Los criterios secundarios de valoración fueron la incidencia de TVP durante el tratamiento y el seguimiento, y la mortalidad por cualquier causa durante el período de seguimiento (28 ± 2 días luego de la cirugía). Se registró la morbilidad posoperatoria, según la clasificación de Clavien-Dindo. El principal criterio de valoración de seguridad fue la incidencia de sangrado mayor, definido según los criterios de la International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH), es decir, sangrado que motivó transfusión o que se asoció con reducción de los niveles séricos de hemoglobina de ≥2 g/dl. Los criterios secundarios de seguridad fueron los porcentajes de pacientes con sangrado no mayor clínicamente relevante y los índices de eventos cardiovasculares, reacciones a drogas y mortalidad. Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney o deχ², según el caso. La población para el análisis de seguridad abarcó a todos los pacientes que recibieron 1 dosis de medicación, como mínimo, mientras que la población modificada con intención de tratamiento (PIT) estuvo integrada por todos los pacientes válidos para el análisis de seguridad y para quienes se dispuso de información completa para la determinación del criterio principal de valoración.

Resultados

Fueron analizados 269 pacientes de 40 años en promedio (216 mujeres), con IMC promedio de 42.2 kg/m². Un total de 134 pacientes (50.0%) recibieron profilaxis durante 7 días y 135 pacientes fueron asignados a profilaxis antitrombótica durante 28 días con rivaroxabán. Las características clínicas y quirúrgicas estuvieron bien equilibradas entre los grupos, con excepción de la diabetes y el tabaquismo, más frecuentes entre los pacientes asignados a profilaxis breve.

La PIT modificada estuvo integrada por 257 pacientes: 129 en el grupo de profilaxis breve y 128 pacientes (50.0%) en el grupo de profilaxis prolongada; por datos incompletos, 12 pacientes debieron ser excluidos de la PIT modificada.

Un total de 272 sujetos (90.7%) fueron asignados a uno de los 2 grupos de profilaxis; 3 de ellos fueron excluidos del análisis de seguridad.

Criterios de valoración de eficacia

Entre los 257 pacientes en la PIT modificada se registró un único evento definitorio del criterio principal de valoración de eficacia (0.4%; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.02% a 2.2%). El evento consistió en TVP asintomática en un paciente que había sido sometido a gastrectomía en manga, en el grupo de profilaxis prolongada. Ningún paciente presentó TVP clínicamente manifiesta ni EP.

Criterios de valoración de seguridad y criterios secundarios de valoración

Se registraron eventos de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante en 5 pacientes (1.9%): 2 en el grupo de profilaxis breve y 3 en el grupo de profilaxis prolongada; la diferencia entre los grupos no fue estadísticamente significativa.

Se observaron eventos de sangrado no clínicamente significativo en 10 pacientes (3.7%): 3 en el grupo de profilaxis breve y 7 en el grupo de profilaxis prolongada.

Complicaciones posoperatorias

En el grupo de profilaxis breve y prolongada se registraron 7 y 17 complicaciones posoperatorias, respectivamente (diferencia no significativa); no se produjeron eventos de isquemia cardiovascular o cerebral, ni decesos. Tampoco ocurrieron eventos adversos de grado 4 o 5 asociados con la medicación.

Eventos adversos

Se produjeron en total 72 eventos adversos en 58 pacientes (21.6%); 19 de ellos se consideraron graves y 12 motivaron la interrupción del estudio. El índice de reacciones posiblemente alérgicas fue similar en ambos grupos.

Discusión y conclusión

En el presente estudio se analizaron por primera vez los efectos de la profilaxis antitrombótica con un inhibidor del  factor Xa por vía oral, en pacientes sometidos a cirugías bariátricas. Los resultados de la investigación indican que la profilaxis con 10 mg diarios de rivaroxabán es eficaz y segura en este contexto. No se registraron diferencias significativas entre los grupos de profilaxis breve y de profilaxis prolongada para el criterio principal de valoración de eficacia, es decir, la incidencia de TEV, pero se destaca que solo se produjo un evento. En el análisis por subgrupos según el tipo de procedimiento bariátrico no se observaron diferencias en los índices de TEV, en relación con la duración de la profilaxis. Una fortaleza del estudio tuvo que ver con la detección de eventos trombóticos asintomáticos por medio de ecografía, un aspecto importante ya que el 10% de los eventos trombóticos no tratados pueden evolucionar a EP. En cambio, la principal limitación fue la falta de un grupo control asignado a profilaxis con heparina, de modo que no pudieron realizarse comparaciones para estas dos formas de profilaxis antitrombótica. En conclusión, los resultados del presente estudio demuestran que la profilaxis posoperatoria antitrombótica con 10 mg diarios de rivaroxabán es eficaz y segura en pacientes sometidos a procedimientos bariátricos.