El dolor crónico es muy frecuente en la población adulta del mundo; se define como el dolor que perdura o recurre durante 3 meses o más. El dolor crónico puede ser una entidad primaria, o puede presentarse en el contexto de diversas enfermedades. Se estima que 1 de cada 5 adultos en el mundo presentan dolor moderado a grave en intensidad, que dura 3 meses o más, aunque las estimaciones han sido muy variables. En algunas revisiones de dolor crónico en el Reino Unido, entre la tercera parte y la mitad de la población presentó dolor crónico, mientras que una revisión de África se refirió una prevalencia anual de 57%. Asimismo, el dolor crónico parece ser más frecuente en diversas poblaciones, por ejemplo sujetos de edad avanzada, mujeres, desempleados como consecuencia de enfermedad o discapacidad, y pacientes con comorbilidades. Asimismo, se considera que las circunstancias sociales ejercen una influencia decisiva sobre la prevalencia del dolor crónico; de hecho, los pacientes de niveles socioeconómicos bajos refieren con mayor frecuencia dolor crónico, y en ellos el dolor crónico tiende a ser más intenso y discapacitante. De manera independiente de las diferentes etiologías de dolor crónico, las consecuencias adversas son similares en todos los casos. En términos globales, el dolor crónico es responsable del número más alto de años vividos con discapacidad, y se asocia con efectos muy desfavorables sobre la calidad de vida. El dolor crónico es una causa frecuente de consultas y ausentismo laboral en Europa, África y Asia.

A nivel individual, el dolor crónico afecta sustancialmente la calidad de vida, el funcionamiento físico, el estado de ánimo, y el sueño; se estimó que la depresión es entre 3 y 4 veces más prevalente en pacientes con dolor crónico, respecto de sujetos sin dolor. Además, muchos síntomas asociados con dolor crónico se superponen con los de la depresión, entre ellos la fatiga y la pérdida de motivación o placer. Asimismo, el contenido de los pensamientos depresivos y los antecedentes de sentimientos de tristeza referidos por sujetos con dolor crónico podrían diferir de los que presentan depresión, sin dolor, de modo que es importante identificar diferencias en el distrés asociado con el dolor y la depresión clínica, fenómenos que pueden afectar las estimaciones de prevalencia.

El tratamiento exitoso del dolor crónico mejora considerablemente la calidad de vida, y la depresión y ansiedad. En una revisión sistemática con pacientes con fibromialgia, las reducciones de la intensidad del dolor del 50% o más se vincularon con mejoras del sueño, la fatiga y la depresión.

Se dispone de diversas estrategias terapéuticas para el alivio del dolor, entre ellas los analgésicos, la fisioterapia, el ejercicio, la terapia psicológica, y los antidepresivos, cuya utilización depende de la etiología subyacente, la gravedad del dolor, las características individuales, y las disponibilidades para cada estrategia de tratamiento en cada ámbito de atención. Hasta la fecha no se dispone de metanálisis en red para la valoración de la eficacia de distintos antidepresivos, en pacientes con dolor crónico de distinta etiología. Por lo tanto, el objetivo del presente metanálisis fue determinar la eficacia y la seguridad comparadas de los antidepresivos, para el abordaje del dolor crónico, con excepción de las cefaleas, en adultos.

Métodos

Los artículos para la presente revisión Cochrane, publicados hasta enero de 2022, se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED y PsycINFO. Se consideraron estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se compararon los antidepresivos, respecto de comparadores activos o placebo, pero se excluyeron estudios con menos de 2 semanas de duración o con menos de 10 participantes por grupo. Los datos se analizaron con metanálisis en red bayesiano y metanálisis por pares para cada criterio de valoración; la posición de los antidepresivos, en términos de eficacia y seguridad, se determinó con el área bajo la curva del ranking acumulado (surface under the cumulative ranking curve [SUCRA]). La certeza de la evidencia se estableció con el método de Confidence in Metaâ€ÂAnalysis (CINeMA) y el Risk of Bias due to Missing Evidence in Network metaâ€Âanalysis (ROBâ€ÂMEN). Cuando esto no fue posible por la complejidad de las redes, se aplicó el sistema GRADE. Los criterios principales de valoración fueron la reducción importante de la intensidad del dolor (en 50% o más), los cambios en el estado de ánimo, y los efectos adversos. Los criterios secundarios de valoración fueron el alivio moderado del dolor (30%), la función física, el sueño, la calidad de vida, los cambios en el Patient Global Impression of Change (PGIC), los efectos adversos graves y los abandonos del tratamiento.

Resultados

Para la presente revisión con metanálisis se utilizaron 176 estudios con 28 664 pacientes. La mayoría de los estudios fueron de diseño controlado con placebo (n: 83) y de grupos paralelos (n: 141). Las situaciones clínicas más frecuentes fueron la fibromialgia (n: 59); el dolor neuropático (n: 49), y el dolor musculoesquelético crónico (n: 40). La duración promedio de los estudios fue de 10 semanas. Siete estudios se excluyeron del metanálisis en red. En la mayoría de los estudios se excluyeron pacientes con trastornos del estado de ánimo, y la mayoría fue de corta duración.

La duloxetina fue el antidepresivo mejor ubicado, con certeza moderada a alta. La dosis estándar de la duloxetina fue, para la mayoría de los criterios de valoración, igualmente eficaz que la dosis alta. El milnacipran ocupó el segundo lugar en eficacia, pero la certeza de la evidencia fue más baja que para la duloxetina. La evidencia para el resto de los antidepresivos fue insuficiente y no permitió establecer conclusiones firmes para la eficacia o la seguridad, en pacientes con dolor crónico.

La duloxetina en dosis estándar (60 mg) presentó efecto leve a moderado para el alivio sustancial del dolor (odds ratio [OR] 1.91, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.69 a 2.17; 16 estudios, 4490 pacientes; evidencia de certeza moderada) y para la intensidad del dolor continuo (diferencia promedio estandarizada [DPE] de −0.31, IC 95%: −0.39 a −0.24; 18 estudios, 4959 pacientes; evidencia de certeza moderada). Para la intensidad del dolor, el tratamiento con dosis estándar de milnacipran (100 mg) se asoció con efecto leve (DPE de −0.22, IC 95%: −0.39 a 0.06; 4 estudios, 1866 pacientes; evidencia de certeza moderada). El uso de mirtazapina (30 mg) se asoció con efecto moderado sobre el estado de ánimo (DPE de −0.5, IC 95%: −0.78 a −0.22; 1 estudio, 406 pacientes; evidencia de certeza baja), mientras que la duloxetina ejerció un efecto leve (DPE de −0.16, IC 95%: −0.22 a −0.1; 26 estudios, 7952 pacientes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, se destaca que en la mayoría de los estudios se excluyeron pacientes con trastornos mentales, de modo que los puntajes promedio para la ansiedad o la depresión tendieron a estar en el espectro de la normalidad.

Conclusión

En el presente metanálisis en el cual se evaluaron los efectos de 25 antidepresivos diferentes sobre el dolor crónico, el único antidepresivo con efectos importantes sobre el dolor fue la duloxetina, eficaz sobre todos los criterios de valoración cuando se la administró en dosis estándar. Los resultados para el milnacipran fueron alentadores pero se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas. Para el resto de los fármacos, la evidencia fue de muy baja certeza. Tampoco se dispone de evidencia confiable para la eficacia de los antidepresivos en el largo plazo.