Introducción y objetivos

La eliminación de las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) ha sido una preocupación creciente de las políticas sanitarias a partir de 1990. Ejemplos de programas regionales de eliminación de vectores responsables de ETD incluyen los programas en África y América para eliminación de los simúlidos o moscas negras (vectores de la oncocercosis o ceguera de los ríos), los programas para las moscas tsé tsé (vectores de la enfermedad del sueño o tripanosomiasis africana), los programas para la eliminación de los vectores de la malaria en América, y los programas dirigidos contra 2 insectos triatominos (Triatoma infestans y Rhodnius prolixus), involucrados en la transmisión del Trypanosoma cruzi, el agente etiológico de la enfermedad de Chagas.

La enfermedad de Chagas (ECH) afecta entre el 25% y el 30% de las personas infectadas con T. cruzi, estimadas entre 5 000 000 y 7 000 000. La prevención de la ECH se ha basado fundamentalmente en la fumigación con insecticidas para eliminar la infestación doméstica con triatominos, en la pesquisa de los donantes de sangre, y en el tratamiento precoz de las infecciones con benznidazol o con nifurtimox.

La introducción de insecticidas organoclorados de efecto residual para combatir los triatominos comenzó a fines de 1940 e impulsó los programas de control de la enfermedad en varios países de América. Un importante logro reciente de estos programas ha sido la eliminación del R. prolixus de América Central. La iniciativa Cono Sur propuso como meta para el año 2000 la eliminación del T. infestans de las viviendas y de los ecotopos peridomésticos en áreas endémicas y potencialmente endémicas, excepto en áreas con focos selváticos (Bolivia). Desde su inicio en 1990, el programa Cono Sur ha certificado 10 de 12 Estados como libres de T. infestans.

Este avance en la eliminación de vectores ha sido más lento en la ecorregión del Gran Chaco, un área de más de 1 500 000 km² que abarca la Argentina, Paraguay y Bolivia, y que constituye la región de América con mayor prevalencia de ECH. La Argentina es el país más afectado, con 1 500 000 infectados, 3% de donantes de sangre con infección, y entre 1000 y 1500 casos anuales de ECH congénita, según datos de 2010. Dentro de la Argentina, la mayor cantidad de casos de ECH está concentrada en las provincias de Chaco y de Santiago del Estero. En Chaco, la prevalencia de ECH en individuos de 18 años incorporados al servicio militar descendió de 36.5% en 1980 a 13.5% en 1993. Investigaciones recientes han reportado tasas de prevalencia de infección con T. cruzi en comunidades rurales indígenas (Qom, wichi, otras), entre 25% y 57%.

Algunos de los principales obstáculos para la eliminación del T. infestans en la región del Chaco son el predominio de ciertas características constructivas de las viviendas (como los techos de paja y barro), la presencia de focos selváticos de T. infestans (responsables de la reinfestación domiciliaria después de la aplicación de insecticidas), y la emergencia de altos niveles de resistencia a los piretroides. Los autores sostienen que otros obstáculos para el control sostenido del T. infestans en la región tienen raíces políticas, socioeconómicas y culturales: pobreza estructural, falta de infraestructura adecuada, crisis socioeconómicas recurrentes, desorganización de los programas sanitarios y emergencia de brotes de otras enfermedades transmitidas por vectores (dengue, zika, chikungunya). La falta de sustentabilidad del control de vectores lleva a ciclos repetidos de reinfestación domiciliaria y de resurgencia de la ECH.

El Proyecto Pampa del Indio forma parte de una iniciativa de investigación multinacional patrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de identificar las fuentes de reinfestación domiciliaria con triatominos después de la fumigación con insecticidas, y de evaluar si las acciones intensificadas y de alta calidad para el control de vectores en poblaciones rurales podían interrumpir la transmisión doméstica del T. cruzi. El programa fue implementado en distritos (que en la Argentina corresponde a municipios) adyacentes, en la zona del Chaco argentino, donde habitan poblaciones con seroprevalencia entre 29% y 40% para T. cruzi. Las metas del proyecto fueron mantener baja la infestación domiciliaria (por debajo del 5%) y evaluar el efecto de la intervención sobre la seroprevalencia humana y canina.

En esta publicación, los autores reportan el impacto a largo plazo de una intervención de control de vectores a nivel distrital durante casi una década (2007 a 2016). Se proveen detalles de la intervención (pesquisa y control de vectores), de los resultados (reducción de la infestación domiciliaria y de la densidad numérica de triatominos) y del objetivo final (interrupción de la transmisión del T. cruzi del vector al ser humano). Fue analizado también el esfuerzo necesario (frecuencia de aplicación del insecticida, amplitud del área fumigada, etc.) para lograr infestaciones domiciliarias <5% y <1%, para determinar el principio de esfuerzo-resultado, la curva de acción-respuesta y la relación inversión-resultado.

Materiales y métodos 

El protocolo fue aprobado por un comité independiente de ética. El distrito donde se realizó la investigación fue la municipalidad de Pampa del Indio, departamento de San Martín, provincia de Chaco, en la Argentina. El distrito abarca un área de aproximadamente 60 km por 30 km, comprende un núcleo urbano (Pampa del Indio, Pueblo Viejo), una sección suburbana en rápido crecimiento (Parque Industrial) y 32 asentamientos rurales dispersos. La densidad de casas por área al inicio del estudio (2007) osciló entre 280 y 437. En el control de vectores fueron incluidas áreas adyacentes.

Pampa del Indio está ubicada en la zona de transición entre el Chaco seco (occidental) y el Chaco húmedo (oriental). El paisaje es heterogéneo, sin relieves montañosos, con pequeños fragmentos selváticos, zonas cultivadas (algodón, maíz, zapallo y soja) y zonas de pasturas. La economía de la población de la zona es mayoritariamente de subsistencia, está basada en la agricultura y en la cría de ganado (cabras, ovejas, bovinos) y presenta una fuerte dependencia del subsidio estatal.

Pampa del Indio se encuentra entre las 50 municipalidades con mayores niveles de deprivación social en la Argentina. El censo de 2010 registró 15 287 habitantes en 3862 unidades habitacionales, con una tasa anual de crecimiento de 4.9%; los habitantes son principalmente del grupo Qom (pobladores originarios) y criollos de ascendencia europea.

La mayoría de las viviendas tiene paredes de barro y techos de paja y cartón corrugado con cobertura de alquitrán. Las casas no tienen servicio eléctrico ni agua, exceptos aquellas adyacentes a los centros urbanos.

La intervención del programa consistió en una fumigación inicial del área con un insecticida piretroide (fase de ataque), seguida por una fase sistemática de vigilancia y respuesta, dirigida a detectar la presencia domiciliaria de infestación por T. infestans, cuantificar su número y realizar nuevas fumigaciones selectivas entre 4 y 14 meses postintervención (MPI). Las fumigaciones fueron realizadas con un compresor manual de mochila, con una suspensión de deltametrina (25 mg/m²) o de beta-cipermetrina (50 mg/m²). Para la detección de los triatominos en las viviendas se utilizó tetrametrina al 0.2 por ciento. Los especímenes fueron recolectados en forma sistematizada para su identificación y análisis. Para el estudio, cada zona rural fue dividida en 4 áreas; el área 1 (mayor densidad de triatominos) fue objeto de investigación y vigilancia intensiva cada 4 a 6 meses. Todos los sitios reinfestados entre 4 MPI y 8 MPI fueron refumigados con deltametrina SC y aquellos detectados 12 MPI, con beta-cipermetrina SC. En caso de infestación persistente o de resistencia a los piretroides se utilizó malatión 1 g/m².

Las asociaciones entre infestación doméstica y peridoméstica, entre infestación basal y durante la vigilancia, y entre etnias (Qom frente a criollos) fueron estimadas con la prueba de Cochrane-Mantel-Haeszel y con la prueba de la chi al cuadrado. Para estimar el efecto de la etnia sobre la abundancia de triatominos fue utilizada la regresión binomial con error estándar, y se reportó como cociente de tasa-incidencia (IRR, por su sigla en inglés). La asociación entre el grado de resistencia a los piretroides y la fase del programa fue analizada con la prueba exacta de Fisher y con regresión lineal ordinaria. La agregación espacial de la densidad domiciliaria de triatominos se muestra en gráficos cromáticos. Los riesgos son expresados como odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Resultados

Fueron registradas y georreferenciadas 2329 unidades habitacionales en 32 poblaciones rurales; durante el seguimiento, 693 nuevas unidades fueron construidas y 482 fueron demolidas. El promedio de personas residentes en cada unidad habitacional osciló entre 3.9 y 6.2. Las unidades habitadas por la comunidad Qom osciló entre 16% y 89.6% en áreas específicas. La frecuencia de casas vacantes varió significativamente entre las áreas (17.9% en área 3 a 39.3% en área 1, p < 0.001). El riesgo de dejar vacante una vivienda fue significativamente menor en la etnia Qom que entre los criollos (OR = 0.55, IC95%: 0.40 a 0.74; p < 0.001).

La investigación exploratoria sobre 111 viviendas reveló una prevalencia de 51.4% para la infestación con T. infestans. Al inicio del estudio, el 73.7% de las viviendas fueron positivas para T. infestans. Las inspecciones a 4 MPI y 12 MPI revelaron 64 viviendas con infestación persistente y 13 viviendas con nueva infestación (61.4% de las viviendas). 

El programa implementó 1823 fumigaciones con insecticidas en un período de 9 años. La intervención inicial (0 MPI) abarcó 1355 viviendas ocupadas, 74 viviendas vacantes y 70 edificios públicos (92.7% de las unidades registradas). En la fase de vigilancia (> 0 MPI) se implementaron 323 intervenciones domiciliarias. En la fase de vigilancia avanzada (> 14 MPI), solo 2 viviendas tuvieron infestación. A lo largo de los 9 años del estudio, cada unidad habitacional requirió 3.4 ± 0.06 unidades de monodosis de insecticida piretroide. Este valor fue mayor para las casas del área 1 (7.6 ± 0.06 unidades).

La fase de ataque causó un descenso brusco de la tasa de infestación basal (media: 26.8%; rango: 14.4% a 41.4%). En el área 1, la tasa de infestación inicial fue de 41.4%, de 11

% a los 4 MPI y de 5.2% a los 12 MPI. Cuando se consideró la existencia de infestación persistente debida a resistencia a los piretroides se aplicó malatión; así, la tasa de infestación fue reducida a 4.5% a los 46 MPI y a 0.8% a los 100 MPI. Los patrones de infestación fueron significativamente menores en las áreas 2, 3 y 4.

La prevalencia de resistencia a los piretroides entre moderada y alta fue heterogénea según las áreas (área 1: 47%; área 3: 44%; área 4: 57%); en el área 2 no se registró resistencia alta (resistencia moderada: 30%). El riesgo de infestación doméstica fue 2.19 veces mayor (IC95%: 1.45 a 3.29) cuando había infestación simultánea del peridomicilio (p < 0.001). La infestación domiciliaria fue mayor en las viviendas Qom (OR = 3.38, IC95%: 2.21 a 5.16; p < 0.001). La infestación peridomiciliaria, en cambio, fue significativamente mayor en las viviendas de la población criolla (OR = 0.40, IC95%: 0.24 a 0.65; p < 0.001). El análisis de regresión binomial mostró que las viviendas de la población Qom tenían una densidad intradomiciliaria de triatominos 6 veces mayor que las viviendas criollas (IRR = 5.84, IC95%: 2.94 a 11.6; p < 0.001), mientras que las viviendas criollas tenían una densidad peridomiciliaria significativamente mayor (IRR = 0.16, IC95%: 0.07 a 0.39; p < 0.001).

Discusión y conclusiones 

Este programa de intervención de 9 años de duración logró la eliminación casi completa de la infestación por T. infestans a escala distrital, en una zona rural remota con limitaciones de recursos La base del programa fue una intervención de intensidad creciente, con vigilancia de reaparición de vectores y respuesta adaptativa. El programa fue desarrollado en una zona con altos índices de infestación doméstica con triatominos y de presencia del  T. cruzi en los vectores, lo que implica transmisión activa a humanos en el ámbito domiciliario. Según el grado de infestación observado en el estudio piloto, la zona a intervenir fue dividida en 4 áreas operativas; el área 1 fue seleccionada para intervención intensiva.

Los autores señalan que el programa se enfrentó con 3 obstáculos principales: (i) mala calidad de las viviendas, (ii) alta resistencia a los piretroides de los triatominos en áreas adyacentes a las intervenidas, (iii) surgimiento de resistencia a los piretroides en las poblaciones intervenidas.

Las operaciones de control lograron el objetivo inicial (infestación domiciliaria < 5%) en aproximadamente un año, en todas las áreas excepto el área 1, donde la alta resistencia a los piretroides indujo el fracaso del control de vectores. Los bajos niveles de infestación se mantuvieron entre 2 y 5 años postintervención (API) mediante vigilancia y fumigación selectiva.

Los autores indican que el proyecto Pampa del Indio proveyó una valiosa información sobre la efectividad de la vigilancia continuada para detectar el resurgimiento de focos de infestación. Las operaciones a lo largo del desarrollo del programa incluyeron 11 000 búsquedas de triatominos en 2300 casas, con 1800 fumigaciones con insecticidas (solo el 18% de las fumigaciones fueron hechas después de la fase inicial de ataque). Para los autores, los esfuerzos de búsqueda y la fumigación selectiva son más efectivos que las aplicaciones de insecticidas sistemáticas y a ciegas, y presentan una mejor relación costo-beneficio. Aun así, la disminución de la densidad de triatominos y el control de la infestación fue ampliamente variable, reflejando la heterogeneidad de las características habitacionales.

La prevalencia de seropositividad para T. cruzi varió ampliamente entre las áreas (39.8% en área 1, 29.0% en área 3, 24.4% en áreas 2 y 4). Es probable que la resistencia a los piretroides esté relacionada causalmente con la prevalencia de la seropositividad.

Los patrones distintivos del área 1 incluyeron: (i) persistencia de la infestación, a pesar de reiteradas fumigaciones, debida probablemente a resistencia a los piretroides; (ii) focos de infestación inusualmente alta en los alrededores de las casas (gallineros, corrales), especialmente en la población criolla; (iii) predominio de población de etnia Qom, asociada con peores condiciones intradomiciliarias.

La infestación domiciliaria fue medida por búsquedas manuales temporizadas, en las cuales se utiliza un aerosol de insecticida para obligar al triatomino a salir de los lugares de la vivienda donde habita. Si bien este método tiene una capacidad de detección de 0.6, ha sido el método de elección en numerosas investigaciones; la detectabilidad aumenta con la repetición sistematizada de la búsqueda manual.

La emergencia de resistencia a los piretroides pone en riesgo la eliminación de los vectores, dado que existen retrasos en la detección del problema y escasez de alternativas seguras y efectivas. La alfa-cipermetrina continúa siendo una opción viable, aunque existen dudas al respecto en algunos investigadores. Otras alternativas incluyen ectoparasiticidas caninos (fluralaner) y malatión.

Los autores señalan algunas limitaciones de este estudio: (1) heterogeneidad de las poblaciones alcanzadas por el proyecto (geográfica, demográfica, biológica, socioeconómica, de resistencia a los piretroides, etc.); (2) asincronía en el escalamiento de las fases, debido a condiciones locales limitantes (lluvias, inundaciones, accesibilidad limitada); (3) disponibilidad limitada de recursos para implementar el programa en zonas de difícil accesibilidad; (4) frecuencia baja de vigilancia y búsqueda de vectores en ciertas áreas de baja infestación.

En conclusión, este programa de intervención a escala distrital, consistente en fumigación con insecticida, seguida por vigilancia, detección de infestación y retratamiento a largo plazo, produjo la eliminación casi completa del T. infestans, vector del T. cruzi causante de la ECH, en una zona rural hiperendémica del Chaco argentino.