Introducción

La dieta es una de las principales causas de muerte y morbilidad en el mundo. Se han propuesto numerosas dietas, con ejercicio y apoyo conductual o sin estos, para reducir los eventos cardiovasculares mayores. Estas intervenciones incluyen dietas bajas en grasas totales o saturadas, las dietas de estilo mediterráneo y la dieta Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés). Aunque las guías han sugerido que varios programas dietéticos podrían reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, generalmente se han basado en resultados indirectos o en pruebas de certeza baja o muy baja de estudios no aleatorizados. Diversos metanálisis de ensayos controlados aleatorizados han indicado que algunas dietas y programas dietéticos reducen los eventos cardiovasculares, pero cualquier impacto beneficioso sobre la mortalidad es incierto.

El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue determinar la eficacia relativa de los programas dietéticos estructurados para la prevención de la mortalidad y los eventos cardiovasculares graves en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Métodos

Se hicieron búsquedas en Allied and Complementary Medicine Database (AMED), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]), Embase, Medline, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y ClinicalTrials.gov hasta septiembre de 2021. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de pacientes adultos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular que compararon programas dietéticos con intervención mínima (p. ej.: folleto de dieta saludable) o programas alternativos, con al menos nueve meses de seguimiento, e informaron sobre la mortalidad o los eventos cardiovasculares graves (como accidente cerebrovascular o infarto de miocardio no fatal). Además de la intervención dietética, los programas dietéticos también podrían incluir ejercicio, apoyo conductual y otras intervenciones secundarias como el tratamiento farmacológico.

Los ensayos elegibles reclutaron pacientes con dos o más factores de riesgo establecidos para enfermedad cardiovascular (p. ej.: hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus) o enfermedad cardiovascular establecida (antecedentes de enfermedad coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica). Los criterios de valoración principales fueron la mortalidad por todas las causas, la mortalidad cardiovascular y los eventos cardiovasculares individuales (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio no fatal, e intervenciones cardiovasculares no planificadas). Los datos se extrajeron de forma independiente. El riesgo de sesgo se valoró mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Se realizó un metanálisis en red de efectos aleatorios mediante un enfoque frecuentista y métodos de evaluación, desarrollo y evaluación de la calificación de las recomendaciones para determinar la certeza de las pruebas para cada resultado. Los odds ratio (OR) se calcularon con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Se identificaron 40 ensayos elegibles con 35 548 participantes en siete programas dietéticos estructurados (dieta baja en grasas, 18 estudios; dieta mediterránea, 12 trabajos; dieta muy baja en grasas, 6 ensayos; dieta con modificación de las grasas, 4 investigaciones; dieta baja en grasas y baja en sodio, 3 estudios; dieta Ornish, 3 ensayos; dieta Pritikin, 1 estudio). La mediana de duración del seguimiento fue de tres años. Al evaluar la calidad metodológica de los ensayos elegibles, se consideró que 13 tenían bajo riesgo general de sesgo y 27 tenían alto riesgo.

En el último seguimiento informado, basado en pruebas de certeza moderada, los programas dietéticos mediterráneos demostraron ser superiores a la intervención mínima para la prevención de la mortalidad por todas las causas (OR: 0.72; IC 95%: 0.56 a 0.92; pacientes con riesgo intermedio: diferencia de riesgos -17 por 1000 seguidos durante cinco años), mortalidad cardiovascular (OR: 0.55; IC 95%: 0.39 a 0.78; pacientes con riesgo intermedio: diferencia de -13 por 1000), accidente cerebrovascular (OR: 0.65, IC 95%: 0.46 a 0.93; pacientes con riesgo intermedio -7 por 1000) e infarto de miocardio no mortal (OR: 0.48; IC 95%: 0.36 a 0.65; pacientes con riesgo intermedio -17 por 1000). Sobre la base de pruebas de certeza moderada, los programas bajos en grasa demostraron ser superiores a la intervención mínima para la prevención de la mortalidad por todas las causas (OR: 0.84; IC 95%: 0.74 a 0.95; pacientes con riesgo intermedio -9 por 1000) y el infarto de miocardio no fatal (OR: 0.77; IC 95%: 0.61 a 0.96; pacientes con riesgo intermedio -7 por 1000). Los efectos absolutos de ambos programas dietéticos fueron más pronunciados para los pacientes con alto riesgo. No hubo diferencias convincentes entre los programas mediterráneos y bajos en grasas para la mortalidad o el infarto de miocardio no fatal. En general, los cinco programas dietéticos restantes tuvieron poco o ningún beneficio en comparación con la intervención mínima con pruebas de certeza baja a moderada.

Conclusiones

Las pruebas de certeza moderada demuestran que los programas que promueven las dietas mediterráneas y bajas en grasas, con actividad física u otras intervenciones o sin estas, reducen la mortalidad por todas las causas y el infarto de miocardio no fatal en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Además, es probable que los programas mediterráneos reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular. La dieta baja en grasas demostró poco o ningún beneficio para la reducción del accidente cerebrovascular. En general, los otros programas dietéticos estructurados que fueron analizados no fueron superiores a la intervención mínima.