Introducción

Las bronquiectasias (BQ) se caracterizan por la dilatación permanente y patológica de las vías aéreas y por el compromiso pulmonar; los síntomas más frecuentes en pacientes con BQ consisten en tos, expectoración, hemoptisis, y disnea progresiva. Las BQ asociadas con inflamación crónica de las vías aéreas, producción de moco e infecciones recurrentes serían responsables del compromiso pulmonar. Las anormalidades de la función pulmonar incluyen resistencia aumentada de las vías aéreas, atrapamiento aéreo e hiperreactividad de las vías aéreas. Según las características de la función pulmonar de los pacientes puede indicarse tratamiento con antibióticos, antiinflamatorios o broncodilatadores, asociados con mejoría de la función respiratoria y de la evolución clínica. Se dispone de unos pocos estudios en los cuales se analizaron los efectos del tratamiento prolongado con β2-agonistas y anticolinérgicos en pacientes con BQ, a pesar de lo cual estos fármacos se utilizan con mucha frecuencia en la práctica clínica. En un estudio con pacientes con BQ y limitación al flujo de aire, la respuesta positiva a los broncodilatadores al inicio se asoció, de manera independiente, con la respuesta al tratamiento broncodilatador en el largo plazo. En un estudio de observación, el uso de broncodilatadores por vía inhalatoria, como antimuscarínicos de acción prolongada o β2 agonistas de acción prolongada mejoraron la función pulmonar en pacientes con BQ. Sin embargo, la información disponible para el uso de broncodilatadores en pacientes con BQ es limitada, y no existen recomendaciones específicas para la indicación de estos fármacos. Las guías internacionales no recomiendan el uso rutinario de broncodilatadores; tampoco se ha confirmado que la respuesta positiva a este tipo de tratamiento sea un buen factor predictivo de la evolución clínica. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio con pacientes con BQ y obstrucción al flujo de aire fue determinar los efectos del tratamiento con tiotropio sobre la función pulmonar y el índice de exacerbaciones agudas.

Pacientes y métodos

El estudio prospectivo de observación se realizó en el First Afliated Hospital de la Anhui Medical University, entre enero de 2015 y diciembre de 2019. Fueron reclutados 169 pacientes de 45 años o más, con diagnóstico de BQ en la tomografía computarizada de alta resolución, y con síntomas respiratorios. Los enfermos podían tener BQ idiopáticas o posinfecciosas. Los pacientes con BQ secundarias, es decir con diagnóstico primario de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodeficiencias, enfermedades del tejido conectivo, enfermedad pulmonar intersticial y enfermedad inflamatoria intestinal fueron excluidos del ensayo. También se excluyeron los pacientes que recibían tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada en combinación con corticoides por vía inhalatoria. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la duración de las BQ, los síntomas, la etiología, los hallazgos en la tomografía computarizada de alta resolución, las exacerbaciones agudas, las internaciones, las pruebas de función pulmonar, las comorbilidades, y los puntajes en el modifed Medical Research Council (mMRC) para la valoración de la disnea. Para la etiología y la clasificación de las BQ se utilizaron las recomendaciones vigentes. Todos los pacientes realizaron espirometría y todos tenían evidencia de obstrucción al flujo de aire, es decir cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) y la capacidad vital forzada (CVF) < 70%. La respuesta positiva a los broncodilatadores se definió en presencia de un aumento de por lo menos 12% o de 200 ml en el VEF₁ luego de la inhalación de 400 µg de salbutamol. Las exacerbaciones de las BQ se definieron en presencia de agravamiento de, por lo menos, tres de los siguientes síntomas: frecuencia de la tos, cambios en la consistencia de la mucosidad, purulencia del esputo, disnea, fatiga, y hemoptisis durante más de 48 horas. Las exacerbaciones graves fueron aquellas que motivaron la internación. Los criterios principales de valoración fueron la frecuencia anual de exacerbaciones moderadas y el tiempo hasta la primera exacerbación grave. El criterio secundario de valoración fue la declinación anual del VEF₁. Se aplicaron pruebas de la t y de Kruskal-Wallis para la valoración de los datos con distribución normal y sin distribución normal, respectivamente. Las diferencias entre los grupos (con tratamiento con tiotropio y sin este tratamiento) en las variables categóricas se analizaron con pruebas de Fisher o de χ². Mediante modelos de regresión de Poisson se estimaron los riesgos relativos (RR) de exacerbaciones moderadas por año. Mediante modelos proporcionales de Cox de variables múltiples se estimaron las asociaciones entre el tiempo hasta la primera exacerbación grave de BQ y el tratamiento con tiotropio, con hazard ratios (HR) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los factores de confusión considerados fueron el índice de masa corporal, la gravedad de la disnea, el número de lóbulos pulmonares afectados, y el VEF₁ como porcentaje del valor esperado.

Resultados

Luego de 12 meses de tratamiento, la declinación anual del VEF₁ luego de la inhalación de broncodilatadores fue de 27.08 ml o 42.9 ml por año en los pacientes que recibieron tratamiento con tiotropio y en los pacientes que no recibieron tiotropio, respectivamente. No se observaron diferencias entre los grupos en la declinación anual de la CVF.

El tratamiento se asoció con reducción de las exacerbaciones moderadas de las BQ (RR ajustado de 0.618; IC 95%: 0.493 a 0.774; p < 0.005). Asimismo, el tiempo que transcurrió hasta la primera exacerbación grave de las BQ en el grupo de tiotropio fue más prolongado, en comparación con el grupo de pacientes que no recibieron tiotropio (HR ajustado de 0.333; IC 95%: 0.219 a 0.506, p < 0.001).

Conclusión

Los resultados del presente estudio prospectivo de cohorte sugieren que en pacientes con BQ, el tratamiento con tiotropio reduce considerablemente la declinación anual del VEF₁, disminuye el índice de exacerbaciones moderadas, y prolonga el tiempo hasta la aparición de exacerbaciones graves.