Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) representa una carga para la salud y la economía mundial. Por ello, el objetivo de la presente revisión fue resumir los hallazgos y avances más recientes en el campo de la IC.

Definición universal de IC

La IC se define como un síndrome clínico causado por una anomalía cardíaca estructural o funcional, que se presenta con niveles elevados de péptido natriurético (NP), signos objetivos de congestión pulmonar o sistémica, o ambos. Según la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI), esta se clasifica en: IC con FE reducida (ICFEr, FE < 40%), IC con FE levemente reducida (ICFElr, FE 41% a 49%), IC con FE preservada (ICFEp, FE > 50%), e IC con FE mejorada (ICFEm, FE basal < 40%, un aumento > 10 puntos en la FE y una segunda FE > 40%).

Epidemiología

La IC afecta a 64.3 millones de personas en todo el mundo y tiene una carga de morbilidad y mortalidad importante. La prevalencia de esta enfermedad es del 1% al 2% de la población adulta en países desarrollados, aunque se cree que es mayor debido a los casos no detectados. El aumento de la IC en personas relativamente jóvenes y en países con bajo índice sociodemográfico, se asocia con el aumento de los factores de riesgo y la mejora en la detección. El riesgo de IC es mayor en mujeres que en varones, pero el pronóstico es más favorable en las primeras.

Diagnóstico y pronóstico

La hipopotasemia y la hiperpotasemia se han vinculado con peor pronóstico de la IC. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la hiperpotasemia puede ser un marcador de riesgo para la interrupción del inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en lugar de un factor de riesgo para peores resultados. Se ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes con IC también presentan hiperuricemia, un marcador de evaluación desfavorable en la ICFEr. Además, el ácido úrico se considera un predictor independiente de un resultado deficiente en la ICFEp.

El péptido natriurético cerebral (BNP, por su sigla en inglés) y el pro-BNP N-terminal (NT-proBNP), al igual que la troponina cardíaca, son biomarcadores del pronóstico de la IC. La combinación de NT-proBNP y troponina cardíaca mejora la predicción del riesgo de IC en individuos con sobrepeso y obesidad.

La ecocardiografía y la ecografía pulmonar tienen un papel bien establecido en el diagnóstico y tratamiento de la IC. La FEVI es un determinante importante del pronóstico. Los tiempos de eyección sistólica más largos se asocian de forma independiente con mejor resultado en la ICFEr, pero no en los pacientes con ICFEp. La "enfermedad auricular", también conocida como insuficiencia auricular o miopatía, es un marcador diagnóstico y pronóstico valioso, particularmente en pacientes con ICFEp.

Los procedimientos de aprendizaje automático han demostrado ser útiles para guiar el diagnóstico, las estrategias terapéuticas y el pronóstico, así como predecir el riesgo de mortalidad en la IC en todas las categorías de FEVI.

Tratamiento de la ICFEr

La farmacoterapia es el pilar del tratamiento de la ICFEr, para el cual se usan medicamentos con diferentes mecanismos de acción. La implementación de las guías de tratamiento médico dirigido es subóptima en un porcentaje significativo de pacientes con ICFEr. Además, la interrupción de la terapia indicada es frecuente. El tratamiento de primera línea con sacubitril/valsartán en pacientes con IC es seguro, no se asocia con interrupción o reducción de la dosis de otros medicamentos, y promueve el uso sostenido de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM). Sin embargo, no logra mejorar la capacidad de ejercicio en comparación con el enalapril, ni reduce significativamente la tasa de mortalidad cardiovascular o IC incidente en pacientes con FEVI < 40% o congestión pulmonar después del infarto agudo de miocardio, en comparación con el ramipril. Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2) tienen un papel clave en la prevención y el tratamiento de la IC, y se ha demostrado que reducen la mortalidad y la hospitalización por IC. No obstante, aún no está claro si mejoran la capacidad de ejercicio. Los estudios respaldan el inicio temprano de inhibidores del SGLT2 en pacientes con IC aguda y crónica. El uso de agentes reductores de potasio en pacientes con ICFEr contrarresta la hiperpotasemia y facilita el uso de inhibidores del SRAA. El vericiguat disminuye el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con ICFEr. Además, reduce los marcadores relacionados con el estrés inflamatorio y oxidativo. El activador selectivo de miosina cardíaca omecamtiv mecarbil está indicado para mejorar los resultados de los pacientes con ICFEr. En la actualidad, se están investigando otras opciones farmacológicas.

Las intervenciones dietarias y el entrenamiento físico tienen numerosos efectos beneficiosos en pacientes con ICFEr. Las guías actuales aconsejan la colocación de un desfibrilador cardíaco implantable para la prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con una esperanza de vida > un año, aunque se necesita una mejor selección de los individuos. La terapia de resincronización cardíaca mejora la función cardíaca, alivia los síntomas y reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes con IC clase IV. La modulación de la contractilidad cardíaca puede mejorar la capacidad funcional y reducir las hospitalizaciones por IC. El tratamiento percutáneo de la regurgitación mitral se debe considerar en sujetos seleccionados con ICFEr con regurgitación mitral secundaria, no elegibles para cirugía. El tratamiento percutáneo de la regurgitación tricuspídea se recomienda en pacientes con regurgitación tricuspídea grave que requieren cirugía cardíaca del lado izquierdo. Este procedimiento se asocia con una mortalidad hospitalaria elevada. La reparación de la válvula tricúspide transcatéter para la regurgitación tricuspídea grave es segura y eficaz.

ICFEp

La ICFEp es un síndrome heterogéneo con múltiples etiologías y fenotipos. La diabetes, la obesidad, la sarcopenia, la disfunción venosa, la disfunción microvascular independiente del endotelio y la inflamación subclínica se han involucrado en la patogénesis de la ICFEp. El diagnóstico sigue siendo difícil y la resonancia magnética cardíaca es fundamental para la detección y cuantificación de la fibrosis miocárdica y el tejido adiposo, dos determinantes principales del fenotipo y los resultados de los pacientes con ICFEp. El tratamiento con inhibidores del SGLT2 reduce la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por IC en pacientes con ICFEp. Además, el nitrito inorgánico mejora los componentes periféricos y pulmonares del oxígeno durante el ejercicio. El uso de dispositivos capaces de crear derivaciones interauriculares para reducir la presión de la aurícula izquierda representa una opción terapéutica prometedora en pacientes con ICFEp. La modulación del nervio esplácnico también muestra resultados prometedores.

ICFE supranormal

La ICFE supranormal (FEVI > 65%) se asocia con mayor riesgo de resultados cardiovasculares adversos, en particular en sujetos s con menor volumen sistólico.

Comorbilidades

Las comorbilidades cardíacas y no cardíaca son frecuentes en individuos con ICFEr e ICFEp, las más frecuentes de las cuales son miocardiopatía isquémica, fibrilación auricular, hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, anemia y fragilidad. Estas influyen de forma negativa en el tratamiento y pronóstico de la IC. En consecuencia, la suplementación de hierro, al igual que el control y tratameinto de las comorbilidades, son medidas fundamentales en pacientes con IC.

Los antecedentes de IC se vinculan con mayor riesgo de resultados adversos en individuos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés). El uso de inhibidores del SRAA no aumenta el riesgo de hospitalización o muerte por COVID-19. Esta puede causar daño cardíaco directo o indirecto y favorecer la IC. Se ha planteado la hipótesis de que la COVID-19 podría inducir un síndrome similar a la ICFEp.

IC avanzada

La IC avanzada se caracterizada por síntomas persistentes a pesar de la terapia máxima, y se asocia con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas o primera hospitalización por IC. En estos casos, la terapia farmacológica no suele ser eficaz ni tolerable por lo que se requieren estrategias terapéuticas avanzadas, como implantación de soporte circulatorio mecánico, inotrópicos intermitentes y cuidados al final de la vida. El trasplante de corazón es una opción terapéutica limitada.

IC aguda

La IC aguda es una afección potencialmente mortal. Los niveles más altos de NT-proBNP al momento del alta, o la disminución inadecuada de estos durante la hospitalización por IC, confieren mayor riesgo de readmisión y muerte dentro de los 180 días. El empeoramiento de la función renal dentro de los primeros días de la hospitalización por IC aguda aumenta el riesgo de muerte a corto plazo. La vía del paciente prehospitalario y la organización de la salud juegan un papel importante en el abordaje de la IC aguda. Se han probado diferentes enfoques terapéuticos en estos casos. La optimización del tratamiento antes o poco después del alta sigue siendo un objetivo importante para mejorar los resultados posteriores al alta en pacientes hospitalizados por IC aguda. El tratamiento intensivo basado en el aumento rápido de la terapia médica dirigida y el seguimiento de cerca después del ingreso por IC aguda reduce los síntomas, mejora la calidad de vida y disminuye el riesgo de mortalidad por todas las causas a los 180 días o reingreso por IC, en comparación con la atención habitual. El shock cardiogénico tiene un pronóstico extremadamente malo.

Monitoreo remoto, telemedicina y rehabilitación

El monitoreo remoto y la telemedicina han demostrado reducir los síntomas de depresión y mejorar la calidad de vida en pacientes con IC crónica y depresión moderada. Los dispositivos implantables que pueden monitorear la presión de la arteria pulmonar son eficaces y seguros para reducir las tasas de hospitalización en individuos con IC.

La rehabilitación cardíaca disminuye las hospitalizaciones relacionadas con la IC y se asocia con mejoras significativas en la calidad de vida, la capacidad funcional y el rendimiento del ejercicio en pacientes con IC.

Causas específicas de IC

Entre las causas específicas de IC se encuentran el cáncer y su tratamiento, las miocardiopatías, la amiloidosis cardíaca y la miocarditis aguda.  

Conclusiones

En los últimos años, ha habido grandes avances en el campo de la IC. Las directrices actuales recomiendan iniciar cuanto antes la terapia cuádruple en pacientes con ICFEr. Estudios recientes han comprobado que los inhibidores del SGLT2 son capaces de mejorar el pronóstico en pacientes con ICFElr e ICFEr.