Introducción

La hipertensión es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, muerte e insuficiencia renal. El estrés físico que experimente el corazón y los vasos a causa de la presión arterial elevada se asocia con daño vascular y agravamiento y aceleración de la aterosclerosis. Esto provoca enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y otras complicaciones. Además, la hipertensión aumenta por sí misma la susceptibilidad de las arterias grandes a la aterosclerosis. Otras complicaciones importantes vinculadas con enfermedad vascular hipertensiva son la ruptura y la oclusión trombótica de los vasos sanguíneos, especialmente en el cerebro. La detección temprana del daño orgánico mediado por hipertensión (DOMH) sería clave para la estratificación del riesgo y el tratamiento apropiado y oportuno.

El objetivo de esta revisión fue analizar el papel del puntaje de calcio en las arterias coronarias (PCAC) en la detección temprana del DOMH.

Aterosclerosis e hipertensión

La aterogénesis es un proceso complejo del que participa el metabolismo de los lípidos, la señalización inflamatoria y el sistema vascular. El proceso se puede dividir en cinco etapas: disfunción endotelial, formación de capa lipídica dentro de la íntima, migración de leucocitos y células musculares lisas en la pared del vaso, formación de células espumosas y degradación de la matriz extracelular. A su vez, las lesiones ateroscleróticas se clasifican en seis tipos histológicos característicos del progreso de la enfermedad.

La hipertensión provoca aumento del estrés, inflamación de bajo grado, estrés oxidativo, estado procoagulante e, incluso, activación de mecanismos inmunitarios. Todos estos procesos predisponen a aterosclerosis, particularmente de los vasos del cerebro y el corazón. En consecuencia, las directrices recomiendan la detección temprana del daño vascular aterosclerótico en pacientes con hipertensión arterial, mediante la estimación del puntaje Systematic COronary Risk Evaluation. Esto debe realizarse de forma obligatoria para estratificar el riesgo y guiar el tratamiento. Es importante destacar que el daño aterosclerótico provocado por la hipertensión es el principal responsable del DOMH y complicaciones cerebrales, cardíacas y vasculares.

Puntaje de calcio y aterosclerosis

El calcio tiene un papel clave en el desarrollo de la placa aterosclerótica. El calcio en la arteria coronaria (CAC) se puede cuantificar de forma no invasiva y sensible mediante tomografía computarizada. Se ha sugerido que este método simple, rápido, económico y reproducible permite identificar la presencia y progresión de la aterosclerosis antes de la aparición de estenosis o complicación productora de isquemia. El PCAC obtenido mediante tomografía computarizada cardíaca permite estratificar el riesgo de eventos ateroscleróticos adversos en sujetos asintomáticos. Además, se ha demostrado que se correlaciona con el riesgo a largo plazo de eventos cardíacos. Es importante destacar que el valor predictivo del PCAC es incremental al de los factores de riesgo tradicionales. En la actualidad, las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association y la European Society of Cardiology sugieren el uso de este método para evaluar mejor el riesgo de ECVA en subpoblaciones específicas de individuos asintomáticos, particularmente en adultos con riesgo intermedio (> 7.5% a < 20% de riesgo de ECVA a 10 años) o adultos seleccionados con riesgo límite (5% a < 7.5% de riesgo de ECVA a 10 años), si las decisiones basadas en el riesgo para las intervenciones preventivas son inciertas. No se recomienda la medición rutinaria del CAC en pacientes con riesgo bajo (< 5% de riesgo de ECVA a 10 años) o riesgo alto (> 20% de riesgo de ECVA a 10 años), ni en sujetos reacios al tratamiento. No obstante, la US Preventive Services Task Force opina diferente e indica que el agregado de la prueba de PCAC a los factores de riesgo tradicionales mejora estadísticamente la estratificación del riesgo, pero no reduce la incidencia de cardiopatía cardíaca o la mortalidad después de la terapia con estatinas. Una de las principales preocupaciones sobre la utilidad clínica del PCAC es el valor poco claro de las evaluaciones seriadas, en particular en pacientes que están en terapia con estatinas, pero puede servir en aquellos que toman aspirina. En estos casos, un PCAC más alto se asocia con ECVA y eventos hemorrágicos. La aplicación clínica del PCAC debe tener en cuenta la probabilidad previa a la prueba de enfermedad coronaria, ya que la placa puede no estar calcificada. En consecuencia, las decisiones clínicas para pacientes sintomáticos no deben basarse únicamente en el PCAC, y no se recomienda en estos casos. En resumen, el PCAC tiene ventajas y desventajas. Los percentiles absolutos de PCAC y CAC pueden identificar diferentes grupos de pacientes, lo que genera confusión en la práctica clínica. Para superar esto se ha propuesto una regla general simple (varones < 50 años y mujeres < 60 años con cualquier PCAC, varones < 60 años y mujeres < 70 años con PCAC > 100) para identificar un sujeto que esté por encima del percentil 75 del PCAC. Este podría predecir el sistema de informes y datos de enfermedades de las arterias coronarias con una precisión del 80%. El PCAC podría sumarse a otras herramientas de predicción de riesgos para individualizar y mejorar la evaluación de riesgos.

Algunos estudios sugieren que los niveles elevados de colesterol se vinculan con mayor riesgo de progresión de CAC, independientemente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Sin embargo, han surgido preocupaciones metodológicas sobre la evaluación de la densidad de calcio coronario. Estudios recientes indican que la densidad de calcio puede estar inversamente asociada con la vulnerabilidad a la lesión y el riesgo de ECVA en cohortes basadas en la población, cuando se tiene en cuenta la edad y el área de placa. Según las directrices de 2021 de la European Society of Cardiology, el PCAC puede considerarse para mejorar la clasificación del riesgo en torno a los umbrales de decisión de tratamiento.

Puntaje de calcio en la hipertensión

El calcio en la arteria renal es frecuente y se asocia de forma independiente con microalbuminuria e hipertensión después del ajuste por calcio vascular no renal. Además, la presencia de calcio de la válvula aórtica se vincula con el puntaje de calcio coronario en pacientes hipertensos de alto riesgo, lo que respalda la asociación significativa que existe entre el calcio de la válvula aórtica y el mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares. Se ha observado que la disfunción renal leve acelera las calcificaciones de la arteria coronaria, más allá de los factores de riesgo convencionales, en pacientes hipertensos de alto riesgo. La presencia de CAC evaluada por tomografía computarizada predice eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos asintomáticos de alto riesgo, al igual que en sujetos propensos a la aterosclerosis. Esto se ha confirmado en diversos estudios.

Un estudio poblacional informó que el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, tanto en la hipertensión como en la prehipertensión, depende del grado de CAC. Según los autores, este marcador de daño en órganos diana podría incluirse cuando se valore la modificación del estilo de vida y los efectos farmacoterapéuticos en individuos prehipertensos para evitar la exposición al riesgo y aumentar el beneficio. En paciente hipertensos tratados, la medición del PCAC proporciona información sobre el tratamiento. La nifedipina demuestra mayor efecto para inhibir la progresión de la calcificación coronaria en pacientes hipertensos que la coamilozida. No obstante, también se ha comunicado que la nifedipina no fue eficaz para ralentizar la progresión del calcio en placas ateroscleróticas avanzadas en pacientes hipertensos.

El PCAC es una herramienta recomendadas por las directrices más nuevas de la European Society of Hypertension y la European Society of Cardiology para identificar el DOMH, con valor predictivo cardiovascular calificado, disponibilidad, reproducibilidad y rentabilidad. Por su parte, las guías europeas de 2018, así como en las normativas actuales norteamericanas e internacionales no consideran esta herramienta entre los procedimientos sugeridos para evaluar el DOMH.

Conclusiones

El calcio está involucrado en numerosos procesos dentro de la pared del vaso. La calcificación en las arterias coronarias se puede valorar de forma no invasiva mediante tomografía computarizada. Las guías actuales no recomiendan la prueba PCAC para el abordaje del paciente hipertenso, y no hay pruebas convincentes de que sirva como método estándar para detectar el DOMH de forma temprana. El uso de CAC como herramienta de diagnóstico sigue siendo controvertido y existen estudios que demuestran que puede mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular en la prevención primaria, en particular en pacientes seleccionados que tienen un riesgo intermedio o límite de ECVA.