Introducción

La fatiga, la debilidad, los mareos, la sedación y la disnea son algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes, en pacientes con anemia, un trastorno frecuente y grave. Los niños y las embarazadas tienen riesgo particularmente aumentado de presentar anemia. De hecho, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 38% de las embarazadas tienen anemia y en el 75% de los casos, el trastorno es consecuencia de la deficiencia de hierro. La anemia es particularmente común en el tercer trimestre del embarazo, en comparación con los dos primeros trimestres. En embarazadas, la anemia por deficiencia de hierro (ADH) se asocia con diversas complicaciones obstétricas, entre ellas parto pretérmino y bajo peso al nacer, y con depósitos reducidos de hierro en el lactante, un trastorno que puede comprometer el desarrollo.

Los niveles séricos de hemoglobina por debajo de 110 g/l en el primer y tercer trimestre de la gestación, como también la concentración < 105 g/l en el segundo trimestre sugieren anemia y la necesidad de estudios diagnósticos precisos. Entre los diagnósticos diferenciales más comunes durante el embarazo cabe mencionar la ADH, las hemoglobinopatías (talasemia y enfermedad de células falciformes), las infecciones, por ejemplo el paludismo, las parasitosis, la desnutrición y las enfermedades crónicas.

El organismo de los seres humanos tiene entre 5 y 6 g de hierro, fundamentalmente en la hemoglobina y la mioglobina. La unión de O₂ en los eritrocitos no es aleatoria: la unión de cada molécula de oxígeno a uno de los sitios activos facilita el proceso para los sitios intracelulares restantes. Asimismo, la unión de dos moléculas de O₂ facilita la unión de Fe²⁺ con una tercera molécula de O₂. La molécula de hierro es fundamental para el aporte de oxígeno a las células del organismo, de modo que el conocimiento preciso del metabolismo del hierro es decisivo en términos de prevención y tratamiento de la ADH.

La ferritina es un transportador duodenal de metales divalentes, presente en casi todos los tejidos del organismo; actúa como dador de hierro según la necesidad de las células. La disminución de la ferritina puede ocurrir mucho antes de que aparezcan los síntomas de deficiencia de hierro, de modo que la determinación de los niveles de ferritina en sangre puede ser particularmente útil en términos diagnósticos.

La hepcidina es una hormona fundamental en la regulación de la homeostasis del hierro. La ferritina es un depósito de iones de hierro; cada molécula puede almacenar hasta 4000 átomos de hierro. La reducción de los niveles séricos de ferritina es un hallazgo de la ADH; sin embargo, la concentración de ferritina solo refleja los depósitos corporales de hierro, en ausencia de inflamación, es decir en sujetos aparentemente sanos. Los niveles de ferritina disminuyen durante el segundo y tercer trimestre de la gestación; períodos en los que se puede detectar una depleción del 80% de los depósitos de hierro, en comparación con el primer trimestre; de hecho, la concentración de ferritina en el último trimestre de la gestación es del 20%, respecto de los niveles que se comprueban en el primer trimestre.

La hepcidina se asocia con inhibición de la ferroportina, al limitar el transporte de hierro al interior de las células, por las vellosidades del intestino delgado, y al bloquear la liberación de hierro desde los macrófagos. Estos efectos inducen trastornos en la homeostasis del hierro, deficiencia de hierro y anemia. La síntesis hepática de hepcidina disminuye, de manera fisiológica, en presencia de niveles elevados de hierro en sangre, con el objetivo de evitar la sobrecarga de hierro. Sin embargo, la hepcidina no solo bloquea el proceso de transporte de hierro en el intestino, sino que también enlentece la eritropoyesis. Los trastornos en la síntesis de hepcidina pueden asociarse con anemia y con situaciones ferrotóxicas.

En la actualidad se presta mucha atención a los estudios de laboratorio importantes para el diagnóstico diferencial de la anemia y para la identificación de nuevos marcadores de la cinética del hierro, con la finalidad de optimizar los algoritmos para el abordaje de pacientes con deficiencia de hierro. El objetivo del presente estudio fue determinar el valor diagnóstico de la hepcidina, como marcador de la cinética del hierro, en la anemia de la gestación.

Pacientes y métodos

Para el estudio prospectivo controlado se consideraron dos grupos de mujeres (26 años en promedio) que cursaban el segundo trimestre de la gestación. En el grupo principal se incluyeron 30 embarazadas con anemia microcítica hipocrómica (niveles promedio de hemoglobina de 105 g/l y recuento promedio de eritrocitos de 4.15 millones/µl), mientras que en el grupo control se incluyeron 30 embarazadas con niveles de hemoglobina y recuento de glóbulos rojos en el espectro de la normalidad (124.5 g/l y 4.54 millones/µl, respectivamente).

El reclutamiento de las pacientes tuvo lugar en el Family Planning Center y en el Obstetrics and Gynecology Department, Aktobe Medical Center, Aktobe, Kazajistán.

La concentración de ferritina < 30 ng/ml en combinación con niveles séricos de hemoglobina < 11 g/dl en el primer trimestre, < 10.5 g/dl en el segundo trimestre y < 11 g/dl en el tercer trimestre son indicadores de anemia.

Se analizaron los marcadores hematológicos; según los criterios de la OMS, la anemia en el segundo trimestre de la gestación se define en presencia de niveles séricos de hemoglobina < 110 g/l, recuento de glóbulos rojos < 3.8 millones/μl y hematocrito < 33%.

Para los análisis se usaron métodos descriptivos; los datos no paramétricos se analizaron con prueba de Mann-Whitney. En todas las pacientes se determinaron los niveles séricos de hierro, la capacidad total de unión al hierro (total serum iron-binding capacity [TIBC]), la capacidad latente de fijación al hierro (latent serum iron-binding capacity [LIBC]), y la concentración sérica de ferritina y de hepcidina.

En las pacientes con anemia microcítica se observó una disminución de la hemoglobina corpuscular media (25 pg) y del volumen corpuscular medio (82 fl) y un incremento del ancho de distribución eritrocitaria (14.6%), en comparación con los parámetros en mujeres del grupo control (28.7 pg; 88.3 fl y 13.3%, respectivamente). En las embarazadas con anemia se observó una disminución de los niveles séricos de hierro, ferritina y hepcidina (6.2 μmol/l, 4.5 ng/ml y 0.55 ng/ml), respecto de las mujeres del grupo control (12.2, 14.0 y 2.3, respectivamente).

En las pacientes con ADH se encontraron niveles séricos de hepcidina muy bajos o no detectables; la concentración de hepcidina de 2 ng/ml y la concentración de ferritina de ≤ 10 ng/ml pueden considerarse indicadores útiles de la ADH. También se observó aumento de LIBC y TIBC.

Se demostró una correlación positiva y moderada entre los indicadores de hepcidina y el hierro en suero (r = 0.39; p = 0.05), mientras que se encontró una correlación negativa moderada entre la hepcidina y la ferritina (r = -0.56, p = 0.05).

Discusión y conclusión

Los niveles bajos de hierro, ferritina y hepcidina podrían explicarse por un mecanismo de retroalimentación. La absorción intestinal reducida de hierro y la depleción gradual del transporte de hierro se asocian con inhibición de la síntesis hepática de hepcidina. La absorción de hierro por las células del intestino delgado y la liberación de hierro por los macrófagos tisulares se recuperan por mecanismos de retroalimentación.

Los marcadores hematológicos que se utilizan en la actualidad no suelen ser de ayuda para diferenciar la ADH de otras formas de anemia microcítica. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar el valor diagnóstico de la hepcidina, en el contexto de la anemia durante el embarazo. Se comprobaron niveles reducidos de hierro, ferritina y hepcidina en las mujeres con anemia, como también correlaciones entre los niveles séricos de hierro, ferritina y de hepcidina. La concentración de hepcidina es un marcador útil para predecir anemia y para anticipar la eficacia del tratamiento con hierro por vía oral. Los niveles de 2 ng/ml o más bajos sugieren corrección ineficaz de la anemia en embarazadas. La concentración de hepcidina disminuye en la ADH, pero aumenta en la anemia asociada con inflamación crónica, caracterizada por la inhibición de la ferroportina.

Los hallazgos en conjunto confirman la importancia de la determinación de los niveles séricos de hepcidina para el diagnóstico diferencial de la anemia en embarazadas. Se destaca, sin embargo, que los altos costos asociados con la determinación de la concentración plasmática de hepcidina complican la aplicación de este método en la práctica clínica.