Introducción

La obesidad, una enfermedad con prevalencia en aumento, es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares, diabetes, sarcopenia, fracturas y enfermedad maligna. En Francia, la prevalencia de obesidad es de entre 10% y 20%, pero con disparidades regionales; de hecho, la enfermedad es más frecuente en las regiones del norte y del este.

Las cirugías bariátricas se asocian con pérdida sostenida de peso y con mejoría o reversión de ciertas comorbilidades asociadas con la obesidad, por ejemplo la hipertensión arterial y la diabetes tipo 2. Las cirugías bariátricas están indicadas en pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 40 kg/m², o con IMC ≥ 35 kg/m² y diabetes tipo 2 u otras comorbilidades que podrían mejorar considerablemente luego de la cirugía.

Sin embargo, los efectos adversos de estas intervenciones sobre la salud ósea sólo comenzaron a ser tenidos en cuenta en los últimos años. Se refirió que los procedimientos bariátricos se asocian con pérdida rápida de masa ósea y con aumento muy importante de los marcadores de recambio óseo; el resultado final es la pérdida temprana y sostenida de hueso, en simultáneo con reducción de la fortaleza ósea, deterioro de la microarquitectura ósea y aumento del riesgo de fracturas al cabo del tiempo, especialmente en personas que fueron sometidas a derivación gástrica en Y de Roux.

En Francia, el porcentaje de personas de más de 55 años con obesidad sometidos a procedimientos bariátricos aumentó considerablemente de 9.3% en 1997 a 16.2% en 2016. Las mujeres posmenopáusicas y los hombres de más de 50 años son particularmente susceptibles a presentar osteoporosis, de modo que en estos individuos se recomienda el rastreo de la osteoporosis.

En 2022, la European Calcified Tissue Society (ECTS) propuso el rastreo de la salud ósea con el objetivo de indicar tratamiento contra la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres de más de 50 años, antes y después de las cirugías bariátricas, en presencia de ciertos criterios: antecedente de alguna fractura por fragilidad en los dos años previos, después de los 40 años; puntaje T para la DMO ≤ -2 en cadera o columna; y puntaje FRAX® ≥ 20% para las fracturas mayores por osteoporosis a los diez años, o ≥ 3% para las fracturas de cadera.

En este contexto, el objetivo del presente estudio retrospectivo de cohorte fue analizar la posibilidad de la implementación y los efectos de las recomendaciones de la ECTS de 2022, en pacientes sometidos a cirugías bariátricas, evaluados entre 2019 y 2022.

Pacientes y métodos

Las directrices de la ECTS de 2022 se aplicaron en una cohorte retrospectiva de mujeres posmenopáusicas y de varones de 50 años o más. Todos los pacientes tenían obesidad y fueron sometidos a valoración de la densidad mineral ósea (DMO) de columna lumbar y cadera con absorciometría de energía dual de rayos X (DXA) entre febrero de 2019 y marzo de 2022. Los pacientes podían haber recibido tratamiento para la osteoporosis. Se tuvieron en cuenta los tratamientos recibidos, el antecedente de fracturas por fragilidad y los factores de riesgo de osteoporosis. Se utilizaron datos del Atlas Biologique de l’Obésité Sévère (ABOS) o de la cohorte Obese Classique para completar la información clínica, antropométrica y biológica en ciertos pacientes. Específicamente se tuvo en cuenta la edad, el sexo, la talla, el peso, el IMC, los antecedentes clínicos y quirúrgicos, los tratamientos, el índice de comorbilidades de Charlson (CCI), la presencia de otras patologías concomitantes, entre ellas apnea obstructiva del sueño, osteoporosis, hipertensión arterial y diabetes, y los parámetros bioquímicos. Se consideraron los factores de riesgo de fracturas y las características de los procedimientos bariátricos. Mediante DXA se determinó la DMO (g/cm² de hidroxiapatita) en columna lumbar (L1-L4) y en cadera. Se aplicaron los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la valoración de los valores de la DMO: osteoporosis, puntaje T de DMO < -2.5, y osteopenia, puntaje T entre -1 y -2.5. Se identificaron las fracturas vertebrales en las radiografías realizadas en los últimos cinco años antes del estudio, especialmente las realizadas en abdomen y pelvis. Las comparaciones se realizaron con pruebas de la t de Student (variables cuantitativas), de la U de Mann-Whitney (variables con distribución no gaussiana) y de chi al cuadrado o de Fisher, para las variables categóricas. Mediante análisis de variables únicas se analizaron las asociaciones entre los factores predeterminados de riesgo y la indicación de tratamiento contra la osteoporosis.

Resultados

La cohorte para el análisis estuvo integrada por 170 pacientes (144 mujeres), con mediana de edad de 59 años (entre 55 y 63 años). La mediana del IMC fue de 37.7 kg/m² , y 75 pacientes (44.1%) tuvieron IMC ≥ 40 kg/m². Un total de 96 pacientes fueron sometidos a DXA antes de que se realizara cirugía bariátrica (grupo 1; estado preoperatorio) y 30 de ellos fueron finalmente sometidos a algún procedimiento bariátrico (grupo 1b); 74 realizaron DXA durante el seguimiento posoperatorio (grupo 2; estado posquirúrgico).

El IMC fue significativamente más alto en el grupo 1 en comparación con el grupo 2 (40.2 kg/m², y 32.6 kg/m², respectivamente; p < 0.001). El CCI fue más bajo en el grupo 2 (p = 0.002). Las comorbilidades encontradas con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial (64.1%), la apnea obstructiva del sueño (54.7%), y la diabetes tipo 2 (35.3%). En la totalidad de la población, los principales factores de riesgo de osteoporosis fueron el tabaquismo activo (11.2%), la menopausia temprana (29.4%), el antecedente de exposición prolongada a corticoides por vía oral (11.8%), y el consumo excesivo de alcohol (5.9%). Doce pacientes tenían antecedentes familiares de fracturas de cadera. Ningún paciente utilizaba o había utilizado tratamiento para la osteoporosis.

La concentración promedio de 25(OH)D en la totalidad de la población fue baja, con una mediana de 27 (entre 18 y 33) ng/ml. No se registraron diferencias significativas entre los dos grupos (p = 0.057).

Se registraron 131 intervenciones en 104 pacientes (grupo 1b, n = 30; grupo 2, n = 74). La derivación gástrica en Y de Roux fue la cirugía bariátrica realizada con mayor frecuencia (n = 73; 55.7%), seguida por la cirugía con colocación de banda gástrica ajustable (n = 30, 22.9%), y la gastrectomía en manga (n = 20, 15.2%).

Las cirugías asociadas con trastornos de la absorción, analizadas conjuntamente (derivación gástrica en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal, y derivación duodenal-ileal con anastomosis única y gastrectomía en manga), representaron el 59.5% del total de procedimientos realizados.

En total, 42 pacientes (1 de cada 4) tuvieron antecedente de fracturas después de los 40 años, con 49 eventos en total. El antecedente de fracturas por fragilidad fue significativamente menos frecuente en el grupo 1, en comparación con el grupo 2 (17.7% y 33.8%, respectivamente; p = 0.016). Doce pacientes presentaron 17 fracturas en los dos últimos años.

El rastreo radiológico de fracturas vertebrales fue posible en 115 de 170 pacientes (67.7%). Se diagnosticaron fracturas vertebrales no identificadas previamente en tres de estos 115 pacientes (2.6%).

La prevalencia de osteoporosis y de osteopenia fue de 5.4% y 39.4%, respectivamente; 25 pacientes presentaron puntaje T ≤ 2 en una localización esquelética, con prevalencia de 14.7%.

En la totalidad de la cohorte, 33 participantes reunieron los criterios para la indicación de tratamiento para la osteoporosis, según las recomendaciones de la ECTS (prevalencia de 19.6%). La mayoría de los pacientes reunía el criterio de puntaje T ≤ -2 para la DMO en una o las dos localizaciones esqueléticas (14.7%). Sólo tres de los 170 pacientes reunieron el criterio del FRAX®, con prevalencia de 2.0%, en tanto que 12 de los 170 pacientes tenían antecedente de fracturas recientes por fragilidad, con prevalencia de 7.1%. El índice FRAX® no pudo ser calculado en 20 pacientes de más de 125 kg.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos en el número de pacientes que reunían los criterios de la ECTS (grupo 1, 19.8%; grupo 2, 19.4%; p = 0.96).

Si bien era esperable una superposición sustancial entre los diferentes criterios, sólo unenfermo reunió los tres criterios, y la mayoría de los pacientes sólo presentó un criterio, sobre todo puntaje T de DMO ≤ -2 (n = 19). Sólo ochpparticipantes tuvieron antecedente de fracturas por fragilidad y ningún paciente presentó únicamente el criterio del FRAX®.

En el análisis para los factores de riesgo, el IMC más bajo fue el único factor asociado con la aptitud para el tratamiento (33.3 kg/m² respecto de 38.3 kg/m², p = 0.011).

Conclusión

El objetivo del presente estudio fue analizar la implementación de las recomendaciones de 2022 de la ECTS para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis secundaria a las cirugías bariátricas, para lo cual dichas directrices se aplicaron en una cohorte retrospectiva de mujeres posmenopáusicas y de hombres de 50 años o más que serían sometidos o que habían sido sometidos a cirugías bariátricas. En total, 33 de los 170 pacientes fueron candidatos para recibir tratamiento contra la osteoporosis según estas recomendaciones, de modo que la quinta parte de los pacientes reunieron criterios para tratamiento, luego de aplicar las directrices mencionadas. Se requieren más estudios para conocer la eficacia del tratamiento contra la osteoporosis en el contexto de la obesidad.