Introducción

En numerosos países del mundo, como Japón, las cirugías bariátricas y metabólicas se realizan cada vez con mayor frecuencia, como consecuencia de la prevalencia creciente de obesidad. Las cirugías bariátricas, como la gastrectomía en manga (GM) y la cirugía de derivación gástrica en Y de Roux son procedimientos comúnmente realizados en pacientes con obesidad moderada a grave. Estas intervenciones, sin embargo, se asocian con cambios en el metabolismo óseo, y es posible que la derivación gástrica en Y de Roux se asocie con reducción más importante de la densidad ósea, en comparación con la GM. Asimismo, la derivación gástrica puede ocasionar malabsorción, deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario, mientras que la GM ejercería menos efectos sobre los marcadores del metabolismo óseo, como los niveles séricos de calcio y de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D). Sin embargo, debido a que en algunos estudios con pacientes sometidos a GM se indicaron suplementos con calcio y vitamina D en el posoperatorio, los efectos precisos de este tipo de cirugía bariátrica sobre el metabolismo óseo no se conocen con exactitud.

La GM podría afectar la densidad mineral ósea (DMO); algunos grupos refirieron una disminución de la DMO en columna lumbar, fémur proximal y cuello femoral, como también pérdida de la masa muscular, mientras que en otras investigaciones no se observaron cambios en la DMO de columna lumbar, en pacientes sometidos a GM.

La DMO se correlaciona con el riesgo de fracturas; en pacientes con obesidad grave sometidos a GM, la DMO por lo general se determina por medio de absorciometría de energía dual de rayos X (densitometría). Sin embargo, luego de la pérdida importante de peso, la DXA puede mostrar cambios que no reflejan precisamente la DMO, de modo que la DXA podría no ser el mejor método para conocer los cambios de la DMO luego de las cirugías bariátricas. En la tomografía computarizada (TC) se realizan ajustes automáticos del tiempo de exposición, según el tamaño corporal. Los resultados se expresan en unidades Hounsfield (UH). Debido a que existe una fuerte correlación entre la DXA y las UH en las TC abdominales, se considera que la TC es un procedimiento adecuado para conocer con precisión los cambios de la DMO luego de las cirugías bariátricas. Hasta la fecha, sin embargo, no se dispone de datos al respecto para pacientes con obesidad grave, sometidos a GM. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de la GM sobre la DMO, la densidad muscular del psoas, y el área transversal del psoas mediante el análisis retrospectivo de datos de las TC, en pacientes con obesidad grave.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes consecutivos, sometidos a GM en el Kyushu University Hospitalentre el 1 de marzo de 2012 y el 31 de mayo de 2019. Se tuvieron en cuenta los parámetros demográficos (edad en el momento de la cirugía, sexo, peso corporal, índice de masa corporal [IMC]), comorbilidades y resultados en el estudio de sangre antes y después de la cirugía bariátrica, entre ellos niveles de hemoglobina glucosilada (HbA_1c), calcio y fósforo. Se analizaron las TC abdominales realizadas antes y después de la GM.

Todos los pacientes fueron sometidos a restricciones calóricas; no se indicaron suplementos de calcio y vitamina D de manera sistemática, pero se recomendaron suplementos en los pacientes con niveles séricos reducidos de calcio. Durante la internación, los pacientes fueron sometidos a rehabilitación posoperatoria individualizada.

Entre marzo de 2012 y mayo de 2019 se analizaron 164 pacientes con obesidad grave, sometidos a cirugías metabólicas y bariátricas, realizadas según los criterios de los National Institutes of Health (NIH), es decir IMC > 40 o >35 kg/m² en los pacientes con comorbilidades. Se realizó TC al año de la cirugía en 93 pacientes; para el presente estudio sólo se consideraron los enfermos sometidos a GM, de modo que se excluyeron los ocho enfermos en quienes se realizó derivación gástrica en Y de Roux. Para un total de 86 pacientes se dispuso de TC abdominales, antes y después de la cirugía. Ningún enfermo recibía tratamiento para la osteoporosis.

Para la valoración de la DMO se utilizaron las UH, obtenidas de las TC realizadas antes y después de la GM. Se realizó TC cuantitativa en todos los pacientes. Se calculó el valor promedio de UH en una región elíptica de interés, confinada al espacio medular del cuerpo vertebral. Las regiones de interés se determinaron a nivel de L2-L4; se obtuvo el promedio de UH para el cuerpo vertebral en L2, L3 y L4. Las TC se realizaron antes de la GM y en promedio 1.2 años después de la cirugía. Para la cuantificación de la masa de músculo esquelético, se calculó el índice de masa muscular del psoas (IMMP), en cm²/m².

Las variables continuas se compararon con pruebas de la to de la U de Mann-Whitney, según el caso; los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Fueron analizados 86 pacientes consecutivos sometidos a GM. La edad promedio en el momento de la cirugía fue de 46.3 años (rango de entre 18 y 76) años. El 41% de los pacientes (n = 35) eran hombres y el 59% (n = 51) eran mujeres; los IMC promedio fueron de 44.1 (entre 34.8 y 59.3) y de 41.6 (entre 35.1 y 61.9) kg/m², respectivamente. El 85%, 74% y 77% de los pacientes presentaban diabetes, hipertensión arterial e hiperlipidemia, respectivamente.

Efectos posoperatorios de la cirugía bariátrica sobre las mediciones antropométricas y la composición corporal

El peso corporal promedio se redujo de manera significativa en hombres (131.3, en comparación con 98.1 kg, p < 0.01) y en mujeres (102.4, respecto de 74.0 kg, p < 0.01); asimismo, el IMC disminuyó significativamente en hombres (43.6, en comparación con 33.0 kg/m² antes de la cirugía; p < 0.01) y en mujeres (41.6, respecto de 30.1 kg/m², p < 0.01).

Se ha referido que la cirugía bariátrica, en pacientes con obesidad y diabetes, sería más eficaz que la terapia médica intensiva, indicada de manera exclusiva. En un estudio, entre los pacientes con diabetes, el mayor contenido de grasa se asoció con niveles más altos de HbA_1c, y la composición corporal ejerció efectos favorables sobre la concentración de HbA_1c. Por lo tanto, en el presente estudio se determinaron los niveles prequirúrgicos de HbA_1c; se observó que la concentración promedio de HbA_1c mejoró significativamente tanto en hombres (7.1 respecto de 5.7, p < 0.01) como en mujeres (7.0, respecto de 5.8, p < 0.01). Los niveles séricos de calcio y fósforo permanecieron sin cambios, antes y después de la cirugía.

Efectos posoperatorios de la cirugía bariátrica sobre el hueso y el músculo en la TC

No se observaron diferencias significativas en los promedios de los valores de UH preoperatorios y posquirúrgicos en el cuerpo vertebral de L2 a L4 (hombres, p = 0.43; mujeres, p = 0.33). Sin embargo, en el análisis de la masa muscular, el IMMP promedio para hombres disminuyó de manera significativa de 7.4 (entre 4.4 y 12.3) a 6.4 (entre 2.1 y 11.0) cm²/m² (p < 0.01). Para las mujeres, el IMMP promedio también se redujo de manera significativa de 4.6 (entre 2 y 8.3) a 3.7 (entre 1.4 y 7.7) cm²/m² (p < 0.01).

En la valoración de la calidad muscular del psoas, los promedios de los valores de UH a nivel de L3, antes y después de la GM en hombres y mujeres, no mostraron diferencias significativas (hombres: 59.5 a 54, p = 0.07; mujeres: 54.2 a 52, p = 0.32).

Conclusión

La GM es el procedimiento quirúrgico que se realiza con mayor frecuencia para reducir el peso corporal y para el tratamiento de las complicaciones metabólicas asociadas, en pacientes con obesidad moderada a grave. Sin embargo, la GM se acompaña de efectos sobre el sistema musculoesquelético. Para el presente estudio se consideraron los datos de la TC cuantitativa, para conocer los efectos de la GM sobre la masa ósea y la masa muscular. En el análisis con los datos tomográficos, las UH de columna lumbar y de músculo psoas no disminuyeron de manera significativa, luego de la cirugía, en comparación con los valores obtenidos en el preoperatorio. Sin embargo, el IMMP disminuyó considerablemente. Los hallazgos también indican que la GM mejora de forma muy pronunciada las mediciones antropométricas, sin ocasionar cambios en los niveles séricos de calcio y fósforo.