Introducción

La terapia con dos antiagregantes plaquetarios (terapia dual [TD]), como aspirina y bloqueantes de los receptoes P2Y₁₂, constituye el abordaje óptimo antitrombótico, luego de la intervención coronaria percutánea (ICP). Sin embargo, la duración óptima de la TD sigue siendo tema de controversia. La TD tiene una ventana terapéutica estrecha y se asociada con riesgo incrementado de sangrado, en relación con la duración y la composición. Desde hace décadas se sabe que el sangrado no sólo es una complicación de la terapia antitrombótica; de hecho, se acompaña de riesgos sustanciales de evolución cardíaca desfavorable: un episodio de sangrado eleva entre 3 y 5 veces el riesgo de mortalidad y el riesgo puede anular fácilmente los beneficios de la protección contra la isquemia, en el contexto de la TD prolongada. La preservación del equilibrio entre el riesgo de hemorragia y de sangrado durante la TD es aún más problemática en pacientes con riesgo alto de sangrado, una situación que se observa en 1 de cada 3 pacientes que son sometidos a ICP. La edad avanzada, los niveles reducidos de hemoglobina, la trombocitopenia, la insuficiencia renal, los tumores malignos, y el antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) son algunos de los factores que aumentan el riesgo de sangrado, como también el riesgo de episodios de isquemia. Las guías internacionales recomiendan la evaluación estandarizada del riesgo de isquemia y de sangrado para la toma de decisiones clínicas; en los pacientes con riesgo alto de sangrado se suele optar por una terapia más conservadora, en términos del tipo y la duración. Estudios previos sugirieron que el acortamiento de la TD a 6 meses, en pacientes con riesgo alto de sangrado, podría reducir este riesgo sin que se incremente de manera significativa la probabilidad de isquemia. En estudios más recientes se analizó si la duración de la TD podría reducirse a 1 o 3 meses luego de la ICP, con el objetivo de mejorar el perfil de riesgo isquémico y de sangrado, en comparación con los esquemas de TD más prolongada.

En este escenario, el objetivo de la presente revisión fue estimar los efectos de la TD abreviada (≤ 3 meses), respecto de la TD estándar (≥ 6 meses) luego de la ICP, en pacientes con riesgo alto de sangrado, a partir de la totalidad de la información disponible en estudios clínicos controlados y aleatorizados.

Métodos

Se incluyeron estudios en los cuales se analizaron pacientes sin indicación de anticoagulación oral. Se identificaron 11 ensayos clínicos controlados y aleatorizados con 9006 pacientes con riesgo alto de sangrado.

La TD de menor duración redujo el riesgo de sangrado mayor o de sangrado no mayor clínicamente relevante (risk ratio [RR]) de 0.76, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.61 a 0.94; I² para la heterogeneidad = 28%), de sangrado mayor (RR de 0.80, IC 95%: 0.64 a 0.99, I² = 0%), y de mortalidad por causas cardiovasculares (RR de 0.79, IC 95%: 0.65 a 0.95, I² = 0%), en comparación con la TD de duración estándar. No se registraron diferencias entre los grupos en la mortalidad por cualquier causa, la incidencia de eventos adversos mayores cardiovasculares, el infarto agudo de miocardio o la trombosis del stent. Los resultados fueron concordantes, de manera independiente de la definición del riesgo alto de sangrado y de la presentación clínica.

Conclusión

En pacientes con riesgo alto de sangrado, luego de la ICP, la TD administrada entre 1 y 3 meses se asocia con riesgo reducido de sangrado y de mortalidad cardiovascular, sin que se incremente el riesgo de eventos de isquemia, en comparación con la TD indicada durante ≥ 6 meses.