Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más frecuentes y está asociado con problemas de atención, hiperactividad, impulsividad y desregulación y labilidad emocional. La heterogeneidad clínica del TDHA y el riesgo de muerte prematura asociado se ven afectados por los trastornos por uso de sustancias. El manejo farmacológico y no farmacológico es eficaz y seguro para reducir los síntomas del TDAH. Si bien los medicamentos estimulantes han demostrado ser más eficaces que los medicamentos no estimulantes, existe preocupación con respecto al uso indebido de estimulantes en individuos con trastorno por uso de sustancias comórbido. El trastorno por consumo de alcohol (TCA) es el segundo trastorno por uso de sustancias más frecuente y se vincula con resultados negativos a nivel físico, mental, psicológico y social. El tratamiento para el TCA se basa en intervenciones psicoterapéuticas y existen medicamentos para cada fase de la terapia. No obstante, la utilización de medicamentos para abordar el TCA es poco frecuente. Se ha demostrado que el TDAH y los trastornos por uso de sustancias tienen una relación compleja y bidireccional. Las personas con TDAH tienen mayor riesgo de trastorno por uso de sustancias, incluido el TCA. Se estima que el 20% de las personas con TCA presenta TDAH. A su vez, la comorbilidad del TDAH y TCA se asocia con otras comorbilidades y malos resultados del tratamiento.

El objetivo de la presente revisión fue analizar los mecanismos que vinculan el TDAH y el TCA a lo largo de la vida. Se analizan factores de riesgo neurobiológicos y neuropsicológicos que tienen en común ambos trastornos y su interacción y propiedades de autorrefuerzo. Además, se resumen recomendaciones sobre la identificación y el tratamiento de las personas con TDAH y TCA.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa de estudios que describieron conexiones y mecanismos que vinculan el TDAH y el TCA durante la adolescencia y la adultez temprana. En algunos casos se sacaron conclusiones indirectas sobre la base de estudios que analizaron la relación entre el TDAH y otros trastornos por uso de sustancias.

Resumen de los efectos bidireccionales del TDAH y el TCA durante la adolescencia y la adultez temprana

El riesgo de TCA aumenta durante la adolescencia y la adultez temprana. Los síntomas de TDAH pueden persistir de forma total o parcial en la adolescencia y primera etapa de la adultez, y esto incrementa aun más el riesgo de TCA. El TDAH en la niñez se considera un factor de riesgo independiente de TCA y otros trastornos por uso de sustancias, así como de enfermedades psiquiátricas, en etapas posteriores de la vida. El consumo de alcohol en la adolescencia provoca alteraciones en dominios neurológicos y cognitivos que también se ven afectados por el TDAH. En consecuencia, el consumo de alcohol agrava los síntomas del TDAH, empeora aun más los resultados cognitivos y del desarrollo, predispone a la delincuencia y a trastornos por uso de sustancias. Esto forma un círculo vicioso perjudicial para la salud y el desarrollo socioeconómico posterior.

Factores de riesgo compartidos para el TDAH y el TCA

El TDAH tiene una heredabilidad elevada, de casi el 75%, y se han identificado alteraciones genéticas vinculadas con la etiología de este trastorno. El TCA también tiene una heredabilidad que ronda el 50% y presenta factores de riesgo genéticos. El TDAH y el TCA comparten vínculos genéticos y de heredabilidad. Distntos estudios indican que existe una correlación genética positiva entre el TDAH y el TCA. El riesgo genético de TDAH está asociado con mayor riesgo de TCA en personas con TDAH y sin TDAH. Además, los factores genéticos que contribuyen con los rasgos del TDAH incrementan el riesgo de TCA. Análisis indican que las variantes genéticas vinculadas con el TDAH son factores de riesgo causales de TCA. En la fisiopatología de ambos trastornos están implicados genes relacionados con la neurotransmisión glutamatérgica y catecolaminérgica.

El consumo de alcohol durante el embarazo se asocia con TDAH en la descendencia y puede provocar trastorno del espectro alcohólico fetal. Los síntomas de este ultimo se suelen superponer con los del TDAH.

Los trastornos vinculados con el trauma son frecuentes y tienen una relación bidireccional con el TDAH. Además, se consideran factores de riesgo independientes de TCA.

Las lesiones cerebrales traumáticas pueden causar síntomas de TDAH y se consideran factores de riesgo de TCA. A su vez los pacientes con TDAH y así como aquellos con TCA son propensos a las lesiones cerebrales traumáticas.

Neuropsicobiología del TDAH y el TCA

La impulsividad, uno de los síntomas características del TDAH, se vincula con el TCA y otros trastornos por consumo de sustancias. El alcohol a su vez aumenta la impulsividad y los sujetos con TDAH son más sensibles al efecto desinhibidor del alcohol. Esto puede llevar a perder el control de la impulsividad. El sistema de recompensa vinculado con la neurotransmisión dopaminérgica y glutamatérgica también esta alterado tanto en personas con TDAH como en aquellas con TCA. La altercación del sistema de recompensa potencia los efectos nocivos del alcohol en los adolescentes con TDAH. Estudios sugieren que ambos trastornos presentan disfunción de las regiones frontales del cerebro que controlan los impulsos vinculados con la recompensa. Los sujetos con TDAH son propensos a eventos estresantes a lo largo de la vida y esto altera el procesamiento de recompensa y el sistema hormonal vinculado con el estrés, lo que a su vez incrementa el riesgo de TCA.

En lo referido al sexo, el impacto del TDAH en las mujeres está subestimado. La mayoría de los casos pediátricos de TDAH que se tratan son varones. Esto se debe que los síntomas suelen ser más notorios en los varones que en las mujeres durante esa etapa. En la adultez la distribución por sexo se iguala. Se ha informado que la relación entre el TDAH y el TCA es más notoria en varones que en mujeres.

TDAH en adultos con TCA

En la escasa bibliografía específica disponible, la prevalencia de TDAH en pacientes adultos con TCA varía ampliamente de 6.6% a 21.3%. La investigación más grande realizada hasta ahora que incluyó 3558 sujetos indica que la prevalencia de TDAH en pacientes con TCA es de 7.5%. Las diferencias en las tasas de prevalencia se deben al entorno y la muestra de los estudios, así como las influencias socioculturales. Además, el diagnóstico diferencial no es sencillo y los síntomas se suelen superponer. La comorbilidad de TDAH y TCA se asocia con numerosos resultados negativos, incluida la muerte prematura y tasas elevadas de recaída. Los pacientes con ambos trastornos suelen ser jóvenes cuando empiezan el tratamiento, presentar TCA grave y otras adicciones.

Varios estudios destacan que el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en pacientes adultos con TCA suele ser subóptimo. En consecuencia, recomiendan la detección de rutina de TDAH en pacientes con TCA, así como la detección de TCA en sujetos con TDAH. Además, es importante valorar si existe algún otro trastorno psiquiátrico, como depresión o trastorno por estrés postraumático. El proceso diagnóstico debe realizarse lo antes posible, cuando la adicción se ha estabilizado y no existen síntomas de abstinencia o intoxicación. En caso contrario se debe posponer el diagnóstico final hasta que finalice el tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia. Para la identificación del TDAH en pacientes con TCA se pude usar la Conners´Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADI, por sus siglas en inglés) y la Diagnostic Interview for Adult ADHD 2.0 (DIVA, por sus siglas en inglés). Es importante destacar que la validez de estas depende de la experiencia de la persona que realice la entrevista.

Tratamiento del TDAH con TCA y TCA con TDAH

Los estimulantes se suelen usar para tratar el TDAH y evitan las consecuencias negativas asociadas con esta enfermedad, como los accidentes y la muerte. Además, se ha determinado que no incrementan el riesgo posterior de TCA o adicciones a otras sustancias. Por el contrario, el inicio de forma temprana e intensiva del tratamiento con estimulantes durante la infancia reduce el riesgo de desarrollar TCA. Para el manejo del TDAH con TCA se recomienda farmacoterapia acompañada de psicoterapia. Por lo general, la reducción de los síntomas del TDAH antecede a la abstinencia. Las intervenciones psicoterapéuticas son eficaces para reducir el consumo de alcohol y lograr la abstinencia en el paciente con TCA. Como opciones farmacológicas para el manejo del TDHS con TCA comórbido se recomiendan estimulantes de acción prolongada, atomoxetina o guanfacina de liberación prolongada. Además, se puede considerar clonidina de liberación prolongada. En adultos jóvenes con trastorno por consumo de sustancias se recomienda analizar la relación entre el riesgo y el beneficio asociados con el uso de estimulantes. En caso preocupación por el uso no medicinal de estimulantes, se pueden considerar fármacos no estimulantes.

Direcciones futuras

Si bien el número de estudio específicos aumentó en los últimos años, se necesitan estudios adicionales sobre el TDHA y el TCA, en particular referidos a la epidemiologia, el diagnóstico y el tratamiento.