Introducción

El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa que se utiliza como terapia de primera línea para la reducción de los niveles séricos de ácido úrico, en pacientes con gota. También es empleado para prevenir y tratar la litiasis renal y el síndrome de lisis tumoral. Luego de la ingesta, el alopurinol se oxida rápidamente a oxipurinol, metabolito que se elimina por vía renal, de modo que la eliminación del fármaco se reduce en la medida en que la funcionalidad renal declina. En los pacientes con índice de filtrado glomerular (IFG) estimado de < 60 ml/min/1.73 m², es decir con enfermedad renal crónica (ERC) estadio ≥ 3, la utilización de alopurinol en dosis de entre 200 y 400 mg por día ha sido asociada con reacciones de hipersensibilidad, como hepatitis, eosinofilia, agravamiento de la función renal y reacciones cutáneas graves, entre ellas erupción maculopapular, eritrodermia, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Por estos motivos, el American College of Rheumatologyrecomienda el inicio del tratamiento con alopurinol, en dosis más bajas, por ejemplo ≤ 100 mg/día e, incluso, más bajas en los enfermos con IFG < 60 ml/min/1.73 m². La dosis puede incrementarse lentamente hasta lograr el descenso deseado de los niveles séricos de ácido úrico. Sin embargo, en la práctica diaria es frecuente que los pacientes con ERC inicien el tratamiento con alopurinol, en dosis de más de 100 mg diarios, debido a la ineficacia del tratamiento en dosis bajas. Cabe destacar, además, que la mayoría de los preparados disponibles de alopurinol tienen por lo menos 100 mg. Asimismo, las recomendaciones en relación con la dosis no son concluyentes; de hecho, la Food and Drug Administration de los Estados Unidos recomienda el uso inicial de 200 mg por día de alopurinol en los pacientes con depuración de creatinina de entre 10 y 20 ml/min y de 100 mg por día como dosis máxima en pacientes con depuración de creatinina <10 ml/min.

Si bien la ERC ha sido evaluada como factor de riesgo de eventos cutáneos en pacientes tratados con alopurinol, el riesgo de reacciones cutáneas graves en el contexto del tratamiento con este fármaco en pacientes con ERC aún no ha sido determinado. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio poblacional realizado con adultos de edad avanzada con ERC fue conocer el riesgo de reacciones cutáneas graves asociadas con el inicio del tratamiento con alopurinol en dosis de más de 100 mg por día, en comparación con dosis de 100 mg/día o mayores. También se analizaron los riesgos para diferentes categorías de IFG (entre 45 y 59, entre 30 y 44 y menos de 30 ml/min/1.73 m²).

Pacientes y métodos

Se incluyeron pacientes asistidos en centros de Ontario, Canadá, entre 2008 y 2019, de 66 años o más y con IFG < 60 ml/min/1.73 m², que comenzaron el tratamiento con alopurinol. El criterio principal de valoración fue la consulta por reacciones cutáneas graves en el transcurso de los 180 días que siguieron al inicio del tratamiento. Las internaciones por cualquier causa y la mortalidad por cualquier causa fueron criterios secundarios de valoración. Se aplicaron puntajes de propensión con ponderación inversa por tratamiento y se estimaron los risk ratio(RR) ponderados con regresiones de Poisson, y las diferencias promedio ponderadas (DPP) con regresión binomial.

Resultados

Se analizaron 47 315 pacientes con mediana de edad de 76 años; la mediana del IFG fue de 45 ml/min/1.73 m². El 55% de los pacientes inició el tratamiento con alopurinol en dosis de más de 100 mg por día.

El inicio del tratamiento en dosis de más de 100 mg, respecto de menos de 100 mg por día, se asoció con riesgo aumentado de reacciones cutáneas graves, con un número de eventos de 103 entre 25 802 (0.40%), en comparación con 46 de 25 816 (0.18%), respectivamente (RR ponderado de 2.25; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.50 a 3.37; DPP de 0.22%; IC 95%: 0.12% a 0.32%). El inicio del tratamiento con alopurinol en dosis mayores de 100 mg respecto de dosis de hasta 100 mg por día se asoció con riesgo aumentado de internaciones por cualquier causa, pero no de mortalidad por cualquier causa. El estudio no permitió establecer diferencias de riesgo en relación con diferentes categorías de IFG.

Conclusión

Los resultados del presente estudio poblacional de cohorte indican que los pacientes de edad avanzada con enfermedad renal crónica que inician el tratamiento con alopurinol en dosis mayores de 100 mg por día tienen el doble de riesgo de presentar reacciones cutáneas graves en el transcurso de los seis meses posteriores al inicio del tratamiento.