Introducción

La osteoporosis primaria se caracteriza por una disminución de la masa y la densidad óseas y una reducción de la resistencia de los huesos, lo que conlleva un mayor riesgo de fractura. Las fracturas de cadera y columna vertebral son las más frecuentes, representan el 42% de todas las fracturas osteoporóticas, y se asocian con una morbilidad y mortalidad considerables. Las personas con fracturas prevalentes tienen un riesgo mucho mayor de sufrir fracturas en el futuro. En la última década, la prevalencia de la osteoporosis en los Estados Unidos aumentó en las mujeres, pero no en los varones. Sin embargo, los varones con fracturas osteoporóticas de cadera tienen mayor morbilidad y mortalidad que las mujeres con el mismo tipo de fractura y reciben tratamientos dirigidos a la prevención de fracturas con menos frecuencia que las mujeres.

Se presenta una actualización de la norma de práctica clínica de 2017 del American College of Physicians (ACP) sobre el tratamiento farmacológico para la prevención de las fracturas en adultos con osteoporosis primaria o masa ósea disminuida, dirigida a los médicos clínicos, sobre la base de la mejor evidencia disponible sobre los beneficios y perjuicios de los tratamientos y la consideración de los valores, preferencias y costos de los pacientes. Se evaluaron las siguientes intervenciones farmacológicas: un análogo de la proteína humana relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) (abaloparatida), bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato, zoledronato), un inhibidor del ligando del receptor activador del factor nuclear κB (RANK) (denosumab), hormona paratiroidea recombinante humana (PTH recombinante) (teriparatida), un inhibidor de la esclerostina (romosozumab) y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (bazedoxifeno, raloxifeno).

Métodos

Las recomendaciones se basaron en una reseña sistemática actualizada de las pruebas existentes y se calificaron según el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Los criterios de valoración críticos que se evaluaron incluyeron la evolución clínica del paciente, como fracturas, estado funcional, calidad de vida y eventos adversos graves, y los resultados importantes comprendieron los abandonos debidos a los eventos adversos. Al evaluar los beneficios netos de los diversos tratamientos, se analizaron las tasas de fractura a largo plazo (≥ 36 meses) y a más corto plazo (12 a 36 meses) hasta la evaluación de los resultados y se priorizaron los beneficios y los daños a los 36 meses frente a los que sólo se evaluaron entre 12 y menos de 36 meses.

Recomendaciones

Tratamientos para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis

Recomendación: El ACP recomienda que los médicos clínicos utilicen bisfosfonatos como tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; evidencia de certeza alta).

Recomendación: El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria que tengan contraindicaciones o experimenten efectos adversos con los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza moderada).

Recomendación: El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor de la esclerostina (romosozumab, evidencia de certeza moderada) o PTH recombinante (teriparatida, evidencia de certeza baja), seguido de un bisfosfonato, para reducir el riesgo de fracturas solamente en mujeres con osteoporosis primaria con muy alto riesgo de fractura (recomendación condicional).

Fundamentos

Los bisfosfonatos presentan el balance más favorable entre beneficios, daños, valores y preferencias de los pacientes y costo entre los fármacos examinados en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria y deberían utilizarse como tratamiento de primera línea. El denosumab también presentó un beneficio neto favorable a largo plazo, pero los bisfosfonatos son mucho más económicos que otros tratamientos farmacológicos y están disponibles en formulaciones genéricas. Las pruebas demostraron que los beneficios de la PTH recombinante (teriparatida) o el inhibidor de la esclerostina (romosozumab) pueden haber superado los daños en comparación con placebo en una población seleccionada de mujeres posmenopáusicas (edad media más de 74 años) con osteoporosis y riesgo muy elevado de fractura. Los bisfosfonatos y el denosumab se asociaron con un mayor riesgo de osteonecrosis mandibular y fracturas femorales atípicas y el romosozumab se asoció con eventos cardiovasculares adversos. Se desconoce la seguridad a largo plazo de la teriparatida en seres humanos.

Eventos adversos graves a los 36 meses o más

Los bisfosfonatos y el denosumab no produjeron diferencias en cuanto a los eventos adversos graves y abandonos debidos a los efectos adversos en los ensayos controlados y aleatorizados (ECA).

Los bisfosfonatos y el denosumab se asociaron con un mayor riesgo de osteonecrosis de la mandíbula y fracturas femorales o subtrocantéricas atípicas en los estudios observacionales, con un mayor riesgo tras una mayor duración del tratamiento.

El romosozumab seguido de alendronato probablemente no aumentó el riesgo de daños graves o de retirada debido a efectos adversos en comparación con el bisfosfonato solo en la evaluación de resultados de 12 a 36 meses en un ECA.

El romosozumab se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos y raloxifeno se asoció con tromboembolismo en estudios observacionales. Se desconoce la seguridad a largo plazo de la teriparatida en seres humanos.

Consideraciones clínicas

Los médicos deben prescribir medicamentos genéricos si es posible, en lugar de medicamentos de marca más caros y fomentar el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos recomendados y las modificaciones del estilo de vida saludable, incluido el ejercicio, así como el asesoramiento para la evaluación y prevención de caídas.

La ingesta adecuada de calcio y vitamina D debe formar parte de la prevención de fracturas en todas las mujeres posmenopáusicas con masa ósea disminuida u osteoporosis.

Los médicos deben estimar el riesgo basal de fractura mediante una evaluación individualizada de la densidad ósea, los antecedentes de fracturas, la respuesta a tratamientos previos para la osteoporosis y los múltiples factores de riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria.

Las pruebas actuales indican que el aumento de la duración del tratamiento con bisfosfonatos a más de cinco años probablemente redujo el riesgo de nuevas fracturas vertebrales, pero no el riesgo de otras fracturas, a expensas de un mayor riesgo de efectos perjudiciales a largo plazo. Por lo tanto, los médicos deben considerar la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos después de cinco años, a menos que el paciente tenga una fuerte indicación para la continuación del tratamiento.

La decisión de una interrupción temporal del tratamiento debe ser individualizada y basarse en el riesgo basal de fracturas, el tipo de medicación y su semivida en el hueso, la duración de la interrupción, los beneficios y perjuicios de la interrupción y el mayor riesgo de fractura debido a la interrupción del fármaco.

A las mujeres tratadas inicialmente con un agente anabolizante se les debe ofrecer un agente antirresortivo después de la interrupción para preservar los beneficios y debido al grave riesgo de rebote y fracturas vertebrales múltiples.

Las mujeres posmenopáusicas de edad avanzada con osteoporosis primaria que presentan un mayor riesgo de caídas y otros eventos adversos debido a la polifarmacia o a las interacciones farmacológicas necesitan una selección individualizada del tratamiento sobre la base de las comorbilidades y los medicamentos concomitantes asociados a un mayor riesgo de caídas/fracturas.

Tratamiento para reducir el riesgo de fracturas en hombres con osteoporosis primaria

Recomendación: Se recomienda el uso de bisfosfonatos para el tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en hombres con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación condicional, evidencia de certeza baja).

Recomendación: El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en hombres con diagnóstico de osteoporosis primaria que tengan contraindicaciones o experimenten efectos adversos con los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza baja).

Fundamentos

No hubo pruebas que sugirieran diferencias en los beneficios y daños del tratamiento en función del sexo. Los bisfosfonatos están aprobados para hombres con osteoporosis primaria en función de la mejora de la densidad mineral ósea, y el denosumab está aprobado para hombres con osteoporosis secundaria en función de la reducción del riesgo de fracturas vertebrales. Las pruebas disponibles sobre el efecto de los bisfosfonatos en la prevención radiográfica de fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis primaria son limitadas. Por lo tanto, se complementaron las conclusiones de baja certeza del efecto del tratamiento con bisfosfonatos para los hombres mediante la extrapolación de los resultados de los ensayos que incluyeron mujeres, a fin de recomendar los mismos tratamientos de primera y segunda línea tanto para hombres como para mujeres. Se bajó la certeza general de las pruebas de los datos disponibles en las mujeres a baja debido a que son indirectos, y se rebajó la fuerza de la recomendación a condicional.

Hallazgos principales

Los bisfosfonatos probablemente no redujeron otras fracturas en los hombres, incluidas las fracturas clínicas y vertebrales clínicas.

Ningún ECA evaluó las fracturas de cadera tras el uso de bisfosfonatos. Todavía no se han examinado otros tratamientos dirigidos a la prevención de fracturas en hombres con osteoporosis primaria.

Los bisfosfonatos no produjeron diferencias en el riesgo de eventos adversos graves en los ECA que evaluaron los efectos perjudiciales a los 12 a 36 meses.

Los bisfosfonatos probablemente no produjeron diferencias en los abandonos debidos a eventos adversos en los ECA que los evaluaron a los 12 a 36 meses.

Los bisfosfonatos probablemente no produjeron diferencias en el riesgo de fibrilación auricular en los ECA que evaluaron los eventos adversos a los 12 a 36 meses.

Los tratamientos más prolongados con bisfosfonatos en varones se asociaron con un mayor riesgo de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula en estudios observacionales. El zoledronato aumentó la probabilidad de pirexia, mialgia y artralgia.

Tratamiento para reducir las fracturas en mujeres posmenopáusicas con masa ósea disminuida

Recomendación: El ACP sugiere que los médicos clínicos adopten un enfoque individualizado respecto de la conveniencia de iniciar tratamiento farmacológico con un bisfosfonato en mujeres mayores de 65 años con masa ósea disminuida (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; evidencia de baja certeza).

Fundamentos

Las pruebas existentes indican que cualquier beneficio del uso de un bisfosfonato para reducir el riesgo de fractura en mujeres con masa ósea disminuida debe sopesarse con los daños y los costos en función de una evaluación individualizada del riesgo basal de fractura.

Resultados a largo plazo

El zoledronato redujo el riesgo de fracturas vertebrales clínicas y radiográficas a los seis años de tratamiento sin mayor riesgo de eventos adversos graves en comparación con el placebo en un ECA.

La evidencia es muy incierta sobre el efecto de los bisfosfonatos (zoledronato) en el riesgo de fracturas de cadera, interrupción por eventos adversos y fibrilación auricular a los seis años (insuficiente).

Aún no se han examinado otros medicamentos en mujeres con masa ósea disminuida.

Conclusión

Recomendación 1a

El ACP recomienda que los médicos clínicos utilicen bisfosfonatos como tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; evidencia de certeza alta).

Recomendación 1b

Se recomienda el uso de bisfosfonatos para el tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en hombres con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación condicional, evidencia de certeza baja).

Recomendación 2a

El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria que tengan contraindicaciones o experimenten efectos adversos con los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza moderada).

Recomendación 2b

El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor del ligando RANK (denosumab) como tratamiento farmacológico de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en hombres con diagnóstico de osteoporosis primaria que tengan contraindicaciones o experimenten efectos adversos con los bisfosfonatos (recomendación condicional; evidencia de certeza baja).

Recomendación 3

El ACP sugiere que los médicos clínicos utilicen el inhibidor de la esclerostina (romosozumab, evidencia de certeza moderada) o PTH recombinante (teriparatida, evidencia de certeza baja), seguido de un bisfosfonato, para reducir el riesgo de fracturas solamente en mujeres con osteoporosis primaria con muy alto riesgo de fractura (recomendación condicional).

Recomendación 4

El ACP sugiere que los médicos clínicos adopten un enfoque individualizado respecto de la conveniencia de iniciar tratamiento farmacológico con un bisfosfonato en mujeres mayores de 65 años con masa ósea disminuida (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; evidencia de baja certeza).