Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) se define como la esteatosis de más del 5% de las células hepáticas en ausencia de otras causas de enfermedad hepática (por ejemplo, drogas, hepatitis vírica y consumo excesivo de alcohol). Abarca desde la esteatosis hepática simple (EHS) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), la EHNA con fibrosis y la cirrosis. La EHGNA es la enfermedad hepática crónica más frecuente en el mundo y su prevalencia en la población general varía entre el 6.3% y el 45%, de los cuales entre el 10% y el 30% se debe a EHNA. La EHNA cuando evoluciona a cirrosis puede progresar a carcinoma hepatocelular (CHC). Se cree que la EHNA desempeña un papel importante en la cirrosis criptogénica, que representa casi el 5% al 30% de los casos de cirrosis. Entre el 4% y el 22% de los casos de CHC se atribuyen a la EHGNA en los países occidentales y el 1% en Asia. Sin embargo, la prevalencia real de CHC asociado a EHGNA puede superar estas estimaciones.

La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica caracterizada por la reducción de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que provoca una disminución de la resistencia ósea o un aumento del riesgo de fracturas por fragilidad. La formación de tejido óseo requiere la acción sinérgica de varias células óseas, incluidos los osteoclastos para la resorción ósea y los osteoblastos para la formación ósea. Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años presentan fracturas osteoporóticas. La prevalencia de la osteoporosis es significativamente mayor en los pacientes con enfermedad hepática que entre quienes no la padecen. A su vez, la osteoporosis influye negativamente en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades hepáticas.

El factor de crecimiento similar a la insulina es una hormona de crecimiento derivada de los hepatocitos que tiene efectos anabólicos sobre el crecimiento óseo al inhibir la apoptosis de los osteoblastos y potenciar la génesis de los osteoclastos. En pacientes con enfermedad hepática avanzada, la disfunción de los hepatocitos y la reducción de los receptores de la hormona del crecimiento contribuyen a la aparición de osteoporosis. El exceso de lípidos intrahepáticos puede alterar la sensibilidad a la insulina en la EHGNA y la resistencia a la insulina provoca la liberación de grandes cantidades de citoquinas proinflamatorias y moléculas que afectan al hueso, lo que a su vez conduce a la desmineralización ósea y la osteoporosis. Además, la EHGNA afecta a diversos coordinadores moleculares de la salud ósea, como la sobreproducción de factor de necrosis tumoral alfa, las deficiencias de vitamina D y las proteínas de puente óseo.

La relación entre la EHGNA y la osteoporosis o las fracturas osteoporóticas es controvertida. El objetivo de este estudio fue investigar la relación entre la prevalencia y los riesgos de osteoporosis o fracturas osteoporóticas y la EHGNA mediante un metanálisis.

Métodos

Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos, incluidas Pubmed, Web of Science, Embase, Scopus y Cochrane Library, desde el inicio de estas bases de datos hasta diciembre de 2021. Se recuperaron de estas bases de datos los estudios de cohorte, los análisis transversales o los estudios de casos y controles que evaluaron la relación entre osteoporosis o fracturas osteoporóticas y la EHGNA. Los estudios incluidos debían contar con los indicadores pertinentes, como odds ratio (OR), riesgo relativo (RR) o hazard ratio (HR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%), los antecedentes de fracturas osteoporóticas y la prevalencia de osteoporosis en pacientes con EHGNA y sin ella. Se extrajeron los datos relevantes de los estudios incluidos y se realizó un metanálisis. La calidad de los ensayos incluidos se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS). El sesgo de publicación de la bibliografía se detectó mediante las pruebas de Begg y de Egger.

Resultados

Se incluyeron en total siete estudios. La calidad de los trabajos incluidos se evaluó mediante la escala NOS. Las puntuaciones en la escala NOS variaron entre 6 y 8 en los estudios de casos y controles y transversales, y entre 8 y 9 en los estudios de cohorte, lo que indica que la calidad de los estudios incluidos es superior. En el metanálisis de la relación entre la prevalencia de osteoporosis y fracturas osteoporóticas y la EHGNA, la prueba de Begg (p = 0.373) y la prueba de Egger (p = 0.267) indicaron que no hubo sesgo de publicación entre esos estudios. Tampoco hubo un sesgo de publicación en el metanálisis de la relación entre el riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas y la EHGNA (prueba de Begg p = 0.283 y prueba de Egger p = 0.166).

La prevalencia de osteoporosis y fracturas osteoporóticas fue superior en el grupo con EHGNA que en el grupo sin ella (OR = 1.17, IC 95%: 1.04, 1.31), mientras que la prevalencia de osteoporosis fue mayor en el grupo con EHGNA que en el grupo sin ella (OR = 1.46, IC 95%: 1.21, 1.77 y OR = 1.48, IC 95%: 1.31,1.68, respectivamente en hombres y mujeres). El riesgo de osteoporosis o fracturas osteoporóticas fue mayor en el grupo con EHGNA que en el grupo sin ella (OR = 1.33, IC 95%: 1.24, 1.44). El riesgo de osteoporosis o fracturas osteoporóticas fue mayor en los grupos con EHGNA tanto del sexo masculino como femenino que en el grupo sin ella (OR = 1.29, IC 95%: 1.14, 1.47 y OR = 1.36, IC 95%: 1.25, 1.48, respectivamente). Tras el ajuste por diversos parámetros, el riesgo de osteoporosis o fractura osteoporótica fue mayor en el grupo de hombres con EHGNA que en el grupo sin ella (OR = 2.10; IC 95%: 1.36, 3.25), mientras que no se encontraron diferencias significativas entre las mujeres (OR = 1.13; IC 95%: 0.86,1.48).

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los resultados de su metanálisis demostraron que la prevalencia y el riesgo de osteoporosis o fracturas osteoporóticas se asociaron significativamente con los pacientes con EHGNA de sexo masculino o femenino, lo que concuerda con los resultados de estudios previos. El metanálisis actual demostró que la EHGNA se asoció con la osteoporosis y el riesgo de fractura osteoporótica en ambos sexos antes de ajustar por factores de confusión. Sin embargo, después de ajustar por factores de confusión, esta asociación solo estuvo presente en la población de hombres, y actualmente, las conclusiones sobre la relación entre la EHGNA y el riesgo de osteoporosis y fractura osteoporótica en diferentes sexos son incongruentes. Las diferencias en la estructura y la fuerza del hueso, la deposición de grasa, los niveles de hormonas sexuales y el riesgo de caídas entre hombres y mujeres pueden explicar la incongruente asociación entre fracturas osteoporóticas y EHGNA.

La EHGNA puede afectar a la osteoporosis o a las fracturas osteoporóticas de diversas maneras, entre las que se incluyen cambios en los niveles de los factores metabólicos transformadores del hueso, el estado inflamatorio crónico del hígado, el sexo, los niveles de vitamina D, el grado de fibrosis hepática y las alteraciones del metabolismo lipídico. Los mecanismos entre la EHGNA y la osteoporosis o las fracturas osteoporóticas son complejos y también pueden estar relacionados con los niveles de osteoprotegerina, la actividad física, la fetoproteína A y la resistencia hepática a la insulina. Se necesitan más estudios bien diseñados, estratificados, controlados y aleatorizados para aclarar los mecanismos subyacentes a la EHGNA y la osteoporosis.

Los autores señalan que el presente metanálisis tiene diversas limitaciones. Entre ellas, solo dos de los siete trabajos incluidos fueron estudios de cohortes retrospectivos y los restantes fueron en su mayoría estudios transversales; por lo tanto, no fue posible establecer una relación causal entre la EHGNA y la osteoporosis y las fracturas osteoporóticas.

En conclusión, la prevalencia y el riesgo de osteoporosis o fracturas osteoporóticas se asociaron significativamente con la EHGNA tanto en hombres como en mujeres. Por lo tanto, los pacientes con EHGNA deben someterse a controles periódicos de la densidad mineral ósea y los indicadores de metabolismo óseo para prevenir la osteoporosis o las fracturas osteoporóticas.