Introducción y objetivos

Las fracturas sacras por fragilidad (FSF), llamadas también fracturas por insuficiencia o fracturas osteoporóticas, se producen cada vez con mayor frecuencia en pacientes con mala calidad ósea, con artritis reumatoidea, con debilitamiento óseo posradioterapia de pelvis, y en tratamiento con corticoides. Las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis muestran el perfil de riesgo más alto, con una incidencia anual de fracturas de alrededor del 5%. El aumento de la población de mayores de 80 años implica que las FSF se incrementarán marcadamente en los próximos años.

El sacro es a menudo el primer sitio de manifestación de una fractura pelviana (seguido por la rama pubiana, la región de la sínfisis, el acetábulo y la cresta ilíaca), aunque entre el 56% y el 90% de las FSF son halladas a consecuencia de una fractura del anillo pelviano anterior. La FSF se produce después de un traumatismo de baja energía (o incluso sin mediar traumatismo) en un hueso estructuralmente debilitado por osteoporosis. El principal signo clínico es el dolor grave e incapacitante en la región inferior de la espalda, en las nalgas y en la región inguinal, así como dolor local a la presión en la zona de la fractura. Los pacientes muchas veces quedan incapacitados para ponerse de pie y para caminar, especialmente si la fractura es bilateral. No suele haber compromiso neurológico.

El objetivo de este estudio fue comparar la factibilidad y los resultados clínicos de los tratamientos conservadores, intervencionistas y quirúrgicos de las FSF.

Pacientes y métodos

Entre 2014 y 2019 fueron incluidos en el estudio pacientes con FSF confirmada, seguidos por dos años después del tratamiento. Se excluyeron los pacientes con fracturas tumorales, fracturas patológicas y fracturas producidas por traumatismos de alta energía.

El diagnóstico de FSF fue hecho a través de radiología convencional, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN); para la categorización fueron utilizadas las clasificaciones de Rommens-Hofmann y de Denis. Para el diagnóstico de osteoporosis fue utilizada la TAC cuantitativa de la columna vertebral lumbar, para determinar la densidad mineral ósea (DMO). El dolor fue cuantificado en una escala analógica visual en diferentes puntos temporales después del diagnóstico. Fueron registradas la autoconfianza (HBI: índice de Hamburg-Bartel), la morbimortalidad y la satisfacción general del paciente.

Las opciones terapéuticas individuales fueron consensuadas en una reunión interdisciplinaria, con los datos clínicos del paciente. Los tratamientos fueron categorizados en “conservadores”, “intervencionistas” y “quirúrgicos”, y se indicaron tomando en cuenta la morfología de la fractura, el dolor, la comorbilidad y las preferencias del paciente. El tratamiento conservador consistió en reposo en cama, analgésicos y movilización progresiva con andadores o muletas. Los tratamientos intervencionistas incluyeron sacroplastia con balón guiada por TAC, sacroplastia por radiofrecuencia, vertebrosacroplastia y sacroplastia por cementación. Los tratamientos quirúrgicos consistieron en diferentes tipos de osteosíntesis (fijación interna mínimamente invasiva, fijación con tornillos, fijación con placas). La hipovitaminosis D fue corregida inmediatamente y fueron indicados agentes antiosteoporóticos según las recomendaciones internacionales.

Las variables son informadas como medias ± desviación estándar, y como frecuencias y porcentajes. La prueba de Mann-Whitney para comparar los tratamientos individuales fue utilizada para muestras no pareadas; la prueba de Wilcoxon de suma de rangos para muestras pareadas fue utilizada para determinar cambios en el tiempo. La prueba de la t de Student se usó para comparar las medias de los grupos. La prueba de ANOVA fue utilizada para comparar los resultados entre grupos individuales. El tamaño del efecto fue calculado con la prueba de Cohen. La significación estadística fue fijada en p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron 292 pacientes (mujeres: 276; hombres: 16) con FSF confirmada. La edad media de las mujeres fue 81.2 años (rango: 58 a 99), y la de los hombres 78.1 años (rango: 76-85). Las fracturas identificadas (clasificación de Rommens-Hofmann) fueron tipo IIa, IIb y IIc (85.7%, 250/292), tipo IIIc (4.8%, 14/292), y tipo IVb y IVc (9.5%, 28/292). El 31.2% de los pacientes presentaba FSF unilateral, y el 68.8%, FSF bilateral (total: 493 FSF). En la clasificación de Denis, de las 493 FSF, el 42.4% eran tipo 1; el 4.2%, tipo 2; el 43.3% tipo 1-2; y el 10.1%, tipo 1-2-3 (no se registraron FSF tipo 3).

No hubo muertes durante la internación. La tasa de mortalidad a los 12 meses fue 21.7% para los pacientes con tratamiento conservador (24.3% en pacientes con inmovilización por dolor), 8.4% para el tratamiento intervencionista y 13.6% para el tratamiento quirúrgico (diferencias significativas). La satisfacción subjetiva de los pacientes para con los tratamientos a los 12 meses y a los 24 meses fue mayor con la sacroplastia, seguida por la osteosíntesis y por las medidas conservadoras. Todos los pacientes tenían hipovitaminosis D y osteoporosis manifiesta. En términos de alivio del dolor y movilización, los mejores resultados se obtuvieron con la osteosíntesis.

Tratamiento conservador

En total, 150 pacientes fueron incluidos en el tratamiento conservador (grupo 1: puntaje de dolor ≤ 5, n = 50; grupo 2: puntaje de dolor > 5, n = 100). La movilidad estuvo significativamente retrasada en los pacientes con puntaje de dolor > 5. El puntaje HBI promedio del grupo con tratamiento conservador fue 55 ± 15 al inicio (grupo 1: 65 ± 10; grupo 2: 48 ± 14, p < 0.001). Después de 24 meses, el puntaje aumentó a 76 ± 13, con diferencias significativas entre el grupo 1 y 2 en todos los puntos temporales.

En el transcurso del estudio, 36 pacientes (24%) fueron derivados para tratamiento intervencionista (n = 10) o para osteosíntesis (n = 26), debido a incremento de la fractura, a dolor intenso persistente o a inmovilización prolongada.

Tratamiento intervencionista

Un total de 119 pacientes tuvieron tratamiento intervencionista (109 pacientes asignados desde el inicio; 10 habían sido derivados del grupo con tratamiento conservador). Estos pacientes recibieron vertebrosacroplastia (n = 20), sacroplastia con balón (n = 25), sacroplastia con radiofrecuencia (n = 25) o sacroplastia por cementación (n = 49). Después del procedimiento se observó reducción significativa y sostenida del dolor en todos los grupos, sin diferencias entre ellos. El puntaje HBI fue 37 ± 6 al inicio y 83 ± 6 a los 24 meses.

Osteosíntesis quirúrgica

Cincuenta y nueve pacientes (33 de asignación original, 26 derivados del grupo de tratamiento conservador) recibió tratamiento quirúrgico de la FSF. Las intervenciones consistieron en fijación iliosacra con tornillo (n = 38), tornillo transacro (n = 8), barra transacra (n = 3), placa percutánea (n = 1), estabilización lumbopelviana (n = 8) y fijación interna con tornillo transilíaco (n = 1). El dolor se redujo significativamente después de la cirugía, aunque el dolor originado de fracturas complejas requirió más tiempo.

El puntaje HBI fue 35 ± 4 al inicio y 84 ± 6 a los 24 meses, sin diferencias significativas entre los grupos.

Discusión y conclusiones

Los autores indican que este es el primer estudio en comparar los resultados de tres opciones terapéuticas para las FSF. Los factores de riesgo detectados en esta población fueron la edad avanzada, el sexo femenino, la hipovitaminosis D y la osteoporosis. Los valores de DMO estuvieron en todos los pacientes por debajo del punto de corte para osteoporosis (80 mg/ml), y los valores mínimos se registraron en aquellos con FSF complejas.

Las fracturas más frecuentes fueron la Denis 1, la Denis 1-2 y la tipo II, lo que es similar a lo informado en otros estudios; las fracturas sacras bilaterales predominaron sobre las unilaterales. El alto grado de dolor en las fracturas sacras bilaterales y su mayor inmovilización son debidos a la mayor inestabilidad de la zona de fractura. La rápida reducción del dolor en los pacientes con tratamiento intervencionista está relacionada con la estabilización y reducción de los micromovimientos de la zona fracturada.

La osteosíntesis quirúrgica es efectiva para reducir el dolor en el posoperatorio. La osteopenia pronunciada puede ser compensada con intensificación con cemento, que reduce el aflojamiento de los sistemas de fijación utilizados.

La recuperación temprana de la movilidad es un objetivo central de las intervenciones terapéuticas para las FSF, ya que las complicaciones de la inmovilización (flebotrombosis, tromboembolismo pulmonar, neumonía, urosepsis, etcétera) son máximas en los pacientes con poca movilidad y pueden aumentar la mortalidad, como observaron los autores de este estudio en el grupo que recibió tratamiento conservador. Los resultados son consistentes con los comunicados por otras investigaciones, con mayor tasa de mortalidad en las FSF tratadas en forma conservadora, frente al tratamiento quirúrgico.

En conclusión de los autores, las FSF requieren un rápido diagnóstico y la evaluación de las modalidades terapéuticas por un equipo multidisciplinario. Los pacientes con FSF con baja intensidad del dolor pueden ser tratados en forma conservadora, mientras que los pacientes con dolor intenso o con fracturas inestables se benefician con tratamientos de intervención o de osteosíntesis quirúrgica.