Introducción

Las nuevas directrices de la European Society of Cardiology (ESC) y el American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA) publicadas en 2021 y 2022, respectivamente, incorporan importantes cambios en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Esto se debe a los resultados de ensayos clínicos aleatorizados importantes. Si bien la mayoría de las recomendaciones principales son similares entre estas directrices, existen algunas discrepancias.

El objetivo de la presente investigación fue comparar las guías recientes emitidas por la ESC y el ACC/AHA/HFSA para el manejo de pacientes con ICFEr.

Definición y clasificación de insuficiencia cardíaca

Ambas guías definen a la insuficiencia cardíaca (IC) como un síndrome complejo provocado por anomalías estructurales y funcionales del corazón. Además, basan la clasificación principal según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): ICFEr cuando la FEVI es < 40%; IC con FE ligeramente reducida, cuando la FEVI se encuentra entre 41% y 49%, e IC con FE preservada, cuando la FEVI es > 50%.

Las directrices del ACC/AHA/HFSA agregan un categoría adicional, la IC con FE mejorada que incluye sujetos con una FEVI < 40% al inicio y > 40% en el seguimiento con un cambio > 10 unidades desde el inicio. Además, destacan que los cambios en la FEVI podrían no ser unidireccionales. En consecuencia, sugieren evitar el término “ICFEr recuperada” y utilizar "ICFE mejorada" como un subgrupo de ICFER. Asimismo, sugieren sustituir el término “IC estable” por “IC en remisión”. Ambas guías recomiendan el tratamiento continuo e ininterrumpido de la ICFEr.

Las guías de la ESC utilizan la clasificación tradicional, basada en los síntomas, de la New York Heart Association (NYHA), mientras que las directrices del ACC/AHA/HFSA utilizan una clasificación con cuatro etapas, de A a D. El estadio A incluye los pacientes con riesgo de IC. El estadio B (pre-IC) incluye sujetos sin síntomas actuales o previos de IC pero con signos de enfermedad cardíaca estructural o aumento de las presiones de llenado o con factores de riesgo y niveles aumentados de péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) o troponina cardíaca constantemente elevada. El estadio C define la IC sintomática y el estadio D incluye la IC avanzada. Estas entidades se consideran también en las directrices de la ESC.

Diagnóstico

El diagnóstico de IC es similar en ambas guías y se basa en los síntomas y signos, la detección de concentraciones plasmáticas elevadas de BNP o N-terminal-proBNP y en la ecocardiografía. Las dos directrices sugieren el uso de técnicas avanzadas de imagen en pacientes con miocardiopatías. Además, se propone un algoritmo para establecer el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. La biopsia endomiocárdica está limitada a casos con un inicio rápido de los síntomas de IC que no responden a la terapia y en quienes la biopsia puede demostrar causas que requieren tratamiento específico. Todos los demás procedimientos de diagnóstico son congruentes entre ambas pautas.

Tratamiento médico

Las directrices concuerdan y hacen hincapié en los cuatro pilares del tratamiento médico de la ICFEr: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o el inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina (INRA) sacubitril/valsartán, betabloqueantes, antagonista del receptor de mineralocorticoides e inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2i, por sus siglas en inglés) dapaglifozina o empaglifozina. Las pautas del ACC/AHA/HFSA recomiendan el uso de IECA sólo cuando no se puede utilizar INRA.

Las directrices del ACC/AHA/HFSA recomiendan sacubitril/valsartán para todos los pacientes con ICFEr, independientemente del tratamiento previo. Sin embargo, las directrices de la ESC sugieren usar sacubitril/valsartán sólo como reemplazo del IECA. Ambas guías recomiendan dapagliflozina o empagliflozina para todos los pacientes con ICFEr para reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por IC, pero las directrices del ACC/AHA/HFSA se refieren de manera más general a los SGLT2i como efecto de clase para el tratamiento de la ICFEr.

Ambas guías recomiendan iniciar la terapia médica dirigida por la guía a dosis bajas y ajustarlas a las dosis objetivo que se ha demostrado que son eficaces y seguras. Se recomienda la administración de los cuatro fármacos ya que actúan de forma sinérgica en diferentes vías. No obstante, no se dan plazos específicos para la titulación del fármaco. Las guías del ACC/AHA/HFSA recomiendan la titulación y optimización de la terapia médica con una frecuencia de una a dos semanas, sobre la base de los síntomas, signos vitales y hallazgos de laboratorio.

La terapia médica debe administrarse de forma temprana y lo antes posible. Ambas guías recomiendan la optimización de la terapia médica antes del alta en pacientes hospitalizados por IC descompensada. Además, se justifica el inicio temprano de SGLT2i, antes del alta hospitalaria.

Como terapia adicional a los cuatro pilares del tratamiento de la ICFEr se recomiendan diuréticos para aliviar la congestión. Ambas guías concuerdan en el uso de ivabradina. Las guías del ACC/AHA/HFSA recomiendan la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida en pacientes autoidentificados como afroamericanos con ICFEr de clase III y IV de la NYHA en tratamiento médico óptimo. Esta recomendación es menos firme en la guía de la ESC.

Ambas guías sugieren considerar la digoxina en pacientes con ICFEr para reducir las hospitalizaciones por IC. Asimismo, recomiendan vericiguat en pacientes con clases II a IV del NYHA que tienen empeoramiento de la IC a pesar de la terapia médica para reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular u hospitalización por IC.

Terapia con dispositivos

Las guías concuerdan en recomendar el desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para la prevención primaria de la muerte súbita cardíaca en pacientes con IC de etiología isquémica, después de 40 días o más desde un infarto de miocardio, síntomas de clases II y III de la NYHA, FEVI < 35%, o en tratamiento médico óptimo crónico (ACC/AHA/HFSA) durante más de tres meses (ESC), y con supervivencia esperada mayor de un año. En pacientes con IC de etiología no isquémica, las guías de la ESC proporcionan un recomendación más débil para la implantación del DCI, en comparación con las directrices del ACC/AHA/HFSA. Únicamente las directrices de la ESC mencionan la indicación de DCI para la prevención secundaria.

En las dos directrices se recomienda la terapia de resincronización cardíaca (TRC) para pacientes sintomáticos con FEVI < 35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y duración del QRS > 150 ms. El límite mínimo de ancho QRS para la implantación de TRC es de 120 ms en las directrices del ACC/AHA/HFSA frente a 130 ms en la ESC.

Insuficiencia cardíaca avanzada

La definición de IC avanzada/IC en etapa D es congruente y ambas guías utilizan la clasificación del Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support para la indicación de la implantación de apoyo circulatorio mecánico (ACM) a largo plazo. Se recomienda el soporte inotrópico intravenoso continuo o intermitente para pacientes con IC avanzada como puente hacia el trasplante o el ACM a largo plazo, o como paliativo en los pacientes en los que estos procedimientos están contraindicados. Sin embargo, la fortaleza de esta recomendación difiere entre las directrices. El trasplante de corazón en casos de IC avanzada tiene una recomendación fuerte en ambas guías.

Las indicaciones para el ACM a corto plazo son similares, mientras que las del ACM a largo plazo difieren. La guía del AHA/ACC/HFSA recomiendan de forma sólida el ACM a largo plazo para mejorar el estado funcional, la calidad de vida y la supervivencia en pacientes seleccionados con síntomas avanzados de ICFEr y clase IV de la NYHA que se consideran dependientes de inotrópicos intravenosos continuos o ACM temporal, a diferencia de la guía de la ESC.

Comorbilidades cardiovasculares

Ambas directrices recomiendan la anticoagulación oral y la ablación de la vena pulmonar en pacientes con IC y fibrilación auricular. Se debe considerar la ablación venosa pulmonar cuando existe una clara asociación entre la fibrilación auricular paroxística o persistente y el empeoramiento de los síntomas de IC, que continúan a pesar del tratamiento médico.

Las guías concuerdan en recomendar la optimización de la terapia médica en pacientes con insuficiencia mitral secundaria grave e ICFEr con cirugía, en pacientes con indicación de cirugía concomitante de derivación de la arteria coronaria y reparación de la válvula mitral transcatéter de borde a borde en aquellos pacientes que cumplen los criterios de inclusión del ensayo Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for HF Patients with Functional Mitral Regurgitation para reducir las hospitalizaciones por IC.

La guía de la ACC/AHA/HFSA recomienda el injerto de derivación de la arteria coronaria en “pacientes seleccionados con IC, FEVI < 35% y anatomía coronaria adecuada”. Las directrices del CES sugieren la revascularización coronaria en pacientes con síntomas persistentes de angina (o un equivalente de angina) y anatomía coronaria adecuada para la revascularización.

Comorbilidades no cardiovasculares

Ambas guías recomiendan la detección periódica de la anemia y la deficiencia de hierro y la terapia de reemplazo de hierro con carboximaltosa férrica en pacientes con deficiencia de hierro, con anemia o sin esta, para mejorar los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y para reducir las rehospitalizaciones por IC.

Las directrices del ACC/AHA/HFSA recomiendan tratamiento de la hiperpotasemia con agentes reductores del potasio en pacientes en tratamiento con IECA. Las guías de la ESC también dan indicaciones para el tratamiento de la hiperpotasemia.

Las pautas dan las mismas recomendaciones para los trastornos respiratorios del sueño. Se contraindica el tratamiento de la apnea del sueño predominantemente central con servoventilación adaptativa debido al aumento de la mortalidad. Ninguna de las intervenciones para tratar la apnea obstructiva del sueño ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre los resultados en la IC.

Conclusiones

En general, las guías de la ESC y el ACC/AHA/HFSA concuerdan con respecto al tratamiento de la ICFEr y apoyan la administración de cuatro clases de fármacos para mejorar los resultados y la calidad de vida. Se destacan algunas diferencias menores con respecto a las terapias adicionales para subgrupos específicos y las indicaciones para los dispositivos.