Introducción

La mortalidad evitable en los niños es un indicador de muertes prematuras, innecesarias e injustas en una población, en la medida en que pueden prevenirse mediante atención de salud individual e intervenciones colectivas que aborden los determinantes sociales de la salud. En el caso de la mortalidad infantil, se han informado porcentajes elevados de muertes evitables, con cifras tan altas como 97.0% en Uganda. En contraste, se informó que el Reino Unido clasificó el 35.0% de las muertes de niños y adolescentes como evitables. Si bien el porcentaje también es alto en Colombia, se ha visto una tendencia a la baja en las últimas dos décadas, con el 93.5% de las muertes registradas en el país que han sido evitables en 2000 frente al 88.5% en 2018. Sin embargo, la distribución es muy heterogénea a nivel territorial. Se considera que el territorio es un determinante social de la salud y un eje de desigualdad. La organización, infraestructura, servicios y otras características de un territorio influyen de forma directa en las oportunidades reales que tiene la población para alcanzar el nivel más alto posible de salud y bienestar. Es imperativo analizar los determinantes de la mortalidad evitable en países de ingresos bajos y medianos de América latina, como Colombia, donde las desigualdades socioeconómicas también son altas a nivel territorial (regiones, departamentos y municipios). Las desigualdades socioeconómicas urbano-rurales en Colombia son bien conocidas, al igual que sus consecuencias, que incluyen inequidades en salud. Estas se expresan como disparidades no sólo entre los departamentos, sino también entre los municipios que se encuentran dentro de ellos.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar las desigualdades territoriales en la mortalidad evitable en niños menores de 5 años en Colombia entre 2000 y 2019.

Métodos

Se realizó un estudio ecológico, longitudinal y multigrupal en Colombia con la utilización de fuentes secundarias. Se analizaron 1117 municipios ubicados en 33 departamentos durante cinco períodos de cuatro años: 2000 a 2003, 2004 a 2007, 2008 a 2011, 2012 a 2015 y 2016 a 2019. El criterio de valoración fue la mortalidad evitable de menores de 5 años, que se calculó sobre la base del número de muertes evitables en niños de 0 a 59 meses para cada municipio y período de cuatro años y el número de nacidos vivos para el mismo municipio y el período de cuatro años como la variable de exposición. Para clasificar las muertes observadas como evitables o no evitables, se utilizó la lista de causas de muerte potencialmente evitables en la infancia, propuesta para Colombia. La exposición de interés fue el territorio, que se operacionalizó como municipio de residencia a lo largo del tiempo y sus condiciones demográficas, geográficas y socioeconómicas. Debido a la estructura jerárquica de los datos, el efecto de las características territoriales en el recuento de muertes evitables de menores de 5 años se estimó con un modelo de regresión binomial negativa de tres niveles, con intercepciones aleatorias para el municipio e intercepciones fijas para el tiempo y los departamentos.

Resultados

Entre 2000 y 2019, hubo 216 809 muertes evitables de menores de 5 años en Colombia (91.3% de todas las muertes registradas de niños menores de 5 años). La distribución de muertes evitables para todos los municipios para todos los años de estudio demuestra que las muertes evitables tienen una sobredispersión muy alta.

Se encontraron relaciones ecológicas entre la mortalidad evitable de menores de cinco años y el porcentaje de nacimientos adolescentes, el analfabetismo femenino y la pobreza multidimensional a nivel municipal (cociente de mortalidad estandarizada: 1.43; intervalo de confianza del 95%: 1.33 a 1.54 para el grupo con el nivel más alto de pobreza frente al el grupo con el nivel más bajo de pobreza). Además, la pobreza multidimensional fue un factor de confusión para la asociación entre el porcentaje de la población que vive en zonas rurales y la mortalidad evitable de menores de 5 años.

Al comparar los extremos, la razón estandarizada de mortalidad evitable en niños fue 43% mayor en los municipios con mayor pobreza que en aquellos con menor pobreza. Del mismo modo, la razón estandarizada de mortalidad evitable infantil aumentó 5.0% cuando 30% o más nacimientos en el municipio ocurrieron entre adolescentes. El aumento de esta misma proporción fue del 7.0% cuando el analfabetismo femenino estaba entre el 6.8% y el 9.1% y alcanzó el 13.0% cuando el analfabetismo femenino superó el 9.2%.

Conclusiones

Se observaron brechas sistemáticas y evitables en la mortalidad en niños menores de 5 años en Colombia -donde el territorio constituyó un eje de desigualdad- que no solo indican la presencia de desigualdades en la atención a la salud, sino que también representan injusticias estructurales. Los determinantes socioeconómicos, geográficos y demográficos en los territorios estaban relacionados con la distribución heterogénea de la mortalidad evitable en niños menores de 5 años en los municipios colombianos. La mortalidad evitable de menores de 5 años se asoció independientemente con la educación de las madres, los nacimientos en adolescentes y la pobreza en el territorio. La implementación de estrategias y programas que contribuyan a mejorar las condiciones de las mujeres y las condiciones socioeconómicas en los territorios debe ser una prioridad.