Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) distal aislada de las extremidades inferiores afecta las venas infrapoplíteas y representa entre el 31% y el 56% de todas las TVP. Si bien la TVP distal aislada generalmente se considera un trastorno más benigno que la TVP proximal, en pacientes no tratados se han referido índices de extensión a las venas proximales o de embolismo pulmonar de hasta 22%. En dos estudios se refirió riesgo de recurrencia a largo plazo similar en pacientes con un primer episodio de TVP distal aislada y en pacientes con TVP proximal. A pesar de la frecuencia relativamente alta de TVP distal aislada, el tratamiento óptimo para estos pacientes sigue siendo tema de discusión.

Las guías vigentes sugieren la anticoagulación solo en pacientes que presentan síntomas graves o factores de riesgo para la extensión de la trombosis. En los casos restantes se sugieren estudios seriados por imágenes durante 2 semanas. Sin embargo, estudios recientes de observación a gran escala refirieron estrategias terapéuticas similares para la fase aguda de la TVP proximal o distal aislada, aunque con tratamiento de menor duración en este último caso. Por lo tanto, la duración del tratamiento, en pacientes con TVP distal aislada, es variable. En el presente estudio se compararon la eficacia y la seguridad de dos esquemas diferentes de tratamiento con rivaroxabán en pacientes con TVP distal aislada sintomática.

Pacientes y métodos

El estudio Rivaroxaban for the treatment of symptomatic Isolated Distal deep vein ThrombosiS (RIDTS) se llevó a cabo en 28 centros de Italia; el ensayo tuvo un diseño aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Todos los criterios de valoración fueron adjudicados por un comité independiente.

Se analizaron pacientes adultos con TVP distal aislada sintomática de las extremidades inferiores; se excluyeron entre otros pacientes con tumores en actividad y pacientes con insuficiencia renal o hepática grave. El diagnóstico de TVP se realizó con ultrasonografía, realizada en el transcurso de las primeras 72 horas que siguieron al inicio de los síntomas. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria a tratamiento con rivaroxabán en dosis de 15 mg dos veces por día durante 3 semanas, seguido de rivaroxabán en dosis de 20 mg una vez por día durante 3 semanas. Al final de las 6 semanas, los pacientes que no presentaron complicaciones trombóticas o hemorrágicas fueron asignados nuevamente a placebo o tratamiento con rivaroxabán en dosis de 20 mg una vez por día durante otras 6 semanas. Se realizaron controles clínicos a las 3 y 6 semanas, y a los 3 y 24 meses. Al inicio se tomaron muestras de sangre para realización de hemograma, y estudio de coagulación y de función renal y hepática. El criterio principal de valoración fue el tromboembolismo venoso (TEV) recurrente durante el seguimiento, es decir, la progresión de la TVP distal aislada, la recurrencia de la TVP, la TVP proximal, el embolismo pulmonar sintomático y el embolismo pulmonar fatal. El criterio principal de valoración de seguridad fue la incidencia de sangrado mayor, definido según los criterios de la International Society of Thrombosis and Haemostasis.

Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de

χ² o de Fisher, según el caso. Se estimaron los riesgos relativos por medio de modelos de regresión binomial y los números necesarios para tratar, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La incidencia de TEV recurrente se determinó con curvas de Kaplan-Meier y se comparó con pruebas de orden logarítmico. Se incluyeron análisis por subgrupos, en relación con el sexo, la presencia de obesidad, el antecedente de TEV, la localización de la TVP distal aislada, la presencia transitoria de factores de riesgo y el nivel de riesgo.

Resultados

Fueron evaluados 402 adultos de 18 años o más con TVP distal aislada sintomática (200 de ellos asignados a tratamiento extendido con rivaroxabán y 202 asignados a placebo). La TVP distal aislada fue espontánea en 81 (40%) y 86 (43%) pacientes, respectivamente.

Los índices del criterio principal de valoración fueron de 11% (n: 23) en el grupo de rivaroxabán y de 19% (n: 39) en el grupo placebo (riesgo relativo de 0.59; IC 95%: 0.36 a 0.95; p = 0.03; número necesario para tratar de 13 [IC 95%: 7 a 126]).

Se observaron recurrencias en 16 (8%) pacientes en el grupo de tratamiento extendido con rivaroxabán y en 31 (15%) pacientes asignados a placebo (p = 0.02). Ocurrieron episodios de TVP proximal o embolismo pulmonar en 7 (3%) pacientes asignados a tratamiento extendido con rivaroxabán, en comparación con 8 (4%) en el grupo placebo (p = 0.80). Ningún paciente presentó eventos de sangrado mayor.

Conclusión

Los resultados del presente estudio sugieren que la prolongación del tratamiento con rivaroxabán durante otras 6 semanas, en pacientes con TVP distal aislada que no presentaron eventos durante las primeras 6 semanas de anticoagulación, disminuye el riesgo de TEV recurrente, principalmente de recurrencia TVP distal aislada, a los 2 años, sin que se incremente el riesgo de hemorragia.