Introducción

La diabetes se asocia con riesgo fetal y materno significativamente aumentado, en relación directa con la magnitud de la hiperglucemia, pero también como consecuencia de las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. Los riesgos específicos de la diabetes incluyen el aborto espontáneo, las anomalías fetales, la preeclampsia, la muerte fetal, la macrosomía, la hipoglucemia, la hiperbilirrubinemia y el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Asimismo, la diabetes durante la gestación aumenta el riesgo de obesidad, hipertensión arterial y diabetes tipo 2 (DBT2) en los hijos.

Asesoramiento

Todas las mujeres en edad reproductiva con diabetes deben conocer la importancia del control metabólico adecuado antes de la concepción y durante el embarazo. Estudios de observación mostraron riesgo aumentado de embriopatía diabética, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopatías congénitas, anormalidades renales y regresión caudal, en relación directa con los aumentos de los niveles séricos de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) durante las 10 primeras semanas de la gestación. Se recomienda fuertemente el control óptimo de la glucemia antes de la concepción, ya que la concentración de HbA_1c de menos de 6.5% se asocia con el riesgo más bajo de anomalías congénitas, preeclampsia y parto pretérmino. La planificación familiar es fundamental. Las pacientes con diabetes tipo1 (DBT1) yo DBT2 preexistentes que desean concebir o que quedan embarazadas, deben ser asesoradas acerca del riesgo de aparición o de progresión de la retinopatía diabética. El examen oftalmológico debe realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, en los trimestres posteriores y hasta un año después del parto.

En términos generales, los cuidados preconcepcionales en pacientes con diabetes incluyen medidas educativas destinadas al abordaje del sobrepeso, la obesidad y el bajo peso, la planificación nutricional, la corrección de las deficiencias nutricionales, medidas educativas para el tratamiento apropiado de la enfermedad y para el reconocimiento de las características particulares de la diabetes y sus complicaciones durante la gestación (retinopatía, cetoacidosis diabética) y las inmunizaciones (rubéola, varicela, hepatitis B e influenza), entre otros. Se debe prestar especial atención a los antecedentes obstétricos y ginecológicos, entre ellos el parto por cesárea, las malformaciones congénitas o las pérdidas de embarazos, los métodos de anticoncepción, los trastornos hipertensivos de la gestación, la hemorragia posparto, el parto pretérmino, la macrosomía, la incompatibilidad Rh y los eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar).

Objetivos de la glucemia durante la gestación

Se deben realizar determinaciones de la glucosa en ayunas y la glucosa posprandial, tanto en pacientes con diabetes gestacional como en pacientes con diabetes preexistente, con el objetivo de optimizar el control de la glucemia. Los valores deseados son de entre 70 y 95 mg/dl en ayunas, de entre 110 y 140 mg/dl a la hora de la ingesta y de entre 100 y 120 mg/dl a las 2 horas de la ingesta. En algunas pacientes con diabetes preexistente se deben realizar determinaciones de la glucosa preprandial. Debido al mayor recambio de glóbulos rojos, los niveles de HbA_1c son ligeramente más bajos en el embarazo normal, respecto de mujeres no embarazadas. El valor ideal de HbA_1c durante la gestación es por debajo de 6%, siempre y cuando se logre en ausencia de hipoglucemia. En casos particulares debe ser de menos de 7% con el objetivo de evitar la hipoglucemia. La monitorización continua de la glucosa puede ser útil en pacientes particulares. La monitorización continua de la glucosa en tiempo real reduce el riesgo de macrosomía y de hipoglucemia neonatal en pacientes con DBT1. El control de la glucemia suele lograrse con la administración de insulina y con intervención nutricional para evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia.

La HbA_1c representa una medición integral de la glucosa y puede no captar la hiperglucemia posprandial, de modo que la HbA_1c se considera una medición secundaria, luego de la determinación de la glucosa en sangre. En el segundo y tercer trimestres de la gestación, la HbA_1c < 6% se asocia con el riesgo más bajo de neonatos grandes para la edad gestacional, parto pretérmino y preeclampsia.

Durante las primeras etapas de la gestación, la sensibilidad a la insulina aumenta, de manera que se reducen las demandas de insulina y se incrementa el riesgo de hipoglucemia. Alrededor de la semana 16, la resistencia a la insulina comienza a aumentar, con mayor necesidad de insulina, en general con duplicación de la dosis diaria de insulina respecto de las demandas pregestacionales.

Abordaje de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional se asocia con riesgo aumentado de neonatos grandes para la edad gestacional y de complicaciones obstétricas y neonatales, como también con riesgo aumentado de DBT2 en la madre y de trastornos del metabolismo de la glucosa en los niños. La evidencia global sugiere que el riesgo de diabetes gestacional se reduce con la dieta, el ejercicio y otras medidas generales.

Los cambios saludables de estilo de vida son un componente fundamental para pacientes con diabetes gestacional y pueden ser suficientes en algunas de ellas. Se estima que entre el 70% y el 85% de las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional logran el control metabólico adecuado solo con modificaciones saludables de estilo de vida. Cuando no es así, debe agregarse tratamiento con insulina. La metformina y la gliburida no se consideran fármacos de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta. La metformina, indicada en pacientes con síndrome de los ovarios poliquísticos como inductor de la ovulación, debe interrumpirse hacia el final del primer trimestre de la gestación.

Abordaje de la DBT1 y la DBT2 preexistentes durante la gestación

La DBT1 debe tratarse con insulina; asimismo, la insulina es el agente preferido para el tratamiento de la DBT2 durante la gestación. En pacientes con DBT1 pueden utilizarse múltiples inyecciones diarias de insulina o bomba de insulina.

Las mujeres con DBT1 tienen riesgo aumentado de hipoglucemia en el primer trimestre de la gestación y suelen reconocer mal la complicación, de modo que deben ser especialmente asesoradas en este sentido.

La gestación es un estado cetogénico, de modo que las pacientes con DBT1 y, en menor medida, aquellas con DBT2, tienen riesgo aumentado de presentar cetoacidosis diabética, a niveles de glucosa más bajos respecto de los de las mujeres no embarazadas. Las pacientes deben ser educadas para la detección y la prevención de la cetoacidosis diabética, asociada con riesgo aumentado de parto de feto muerto. La retinopatía es un aspecto de especial preocupación durante el embarazo.

La DBT2 a menudo se asocia con obesidad, de modo que la ganancia de peso durante la gestación merece atención especial. El control de la glucemia, por lo general, se logra más fácilmente en pacientes con DBT2, respecto de mujeres con DBT1, pero suelen requerirse dosis mucho más altas de insulina.

Preeclampsia y aspirina

Las pacientes con DBT1 o DBT2 deben recibir aspirina en dosis bajas (100 a 150 mg por día), con inicio entre las semanas 12 y 16 del embarazo, con el objetivo de reducir el riesgo de preeclampsia.

Embarazo y consideraciones farmacológicas

En pacientes con diabetes e hipertensión arterial crónica, los valores deseados de presión arterial son de entre 110 y 135/85 mm Hg. El tratamiento con fármacos potencialmente dañinos para el feto, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina y estatinas, debe interrumpirse en el momento de la concepción y debe evitarse en pacientes sexualmente activas en edad reproductiva.

Cuidados posparto

La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, de modo que la demanda de insulina debe ser recalculada. Las pacientes con antecedente reciente de diabetes gestacional deben ser evaluadas con prueba de tolerancia oral a la glucosa (75 g) entre 4 y 12 semanas después del parto. Las mujeres con antecedente de diabetes gestacional y con prediabetes deben implementar cambios estrictos en los hábitos de vida; algunas deben ser tratadas con metformina. El rastreo de DBT2 o prediabetes, en pacientes con antecedente de diabetes gestacional, debe realizarse cada 1 a 3 años. Estas mujeres también deben recibir asesoramiento preconcepcional. El abordaje posnatal debe incluir valoración psicosocial y educación acerca de los cuidados personales.

Las pacientes con diabetes gestacional tienen alrededor de 10 veces más riesgo de presentar DBT2, respecto de aquellas sin este antecedente; el riesgo aumenta de manera lineal y es cercano al 20%, 30%, 40%, 50% y 60% a los 10, 20, 30, 40 y 50 años, respectivamente.

Durante la lactancia aumenta el riesgo de hipoglucemia nocturna, de modo que la dosis de insulina puede requerir ajustes. La planificación familiar es fundamental.