Introducción

Existe fuerte evidencia que avala que el tratamiento apropiado de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a diabetes tipo 2 (DBT2). Además, la intervención es sumamente beneficiosa para el tratamiento de la enfermedad. En los pacientes con DBT2 y sobrepeso u obesidad, la pérdida moderada de peso mejora el control de la glucemia y reduce la necesidad de tratamiento hipoglucemiante. La restricción dietaria más intensiva disminuye considerablemente los niveles de hemoglobina glucosilada y la glucemia, y se asocia con remisión sostenida de la diabetes al cabo de 2 años.

La cirugía metabólica se asocia con mejoras importantes del control de la glucemia y puede inducir remisión de la diabetes; se acompaña de mejoras en la calidad de vida y de la evolución cardiovascular, y de reducción del riesgo de mortalidad. Numerosos estudios mostraron que la obesidad y la diabetes aumentan el riesgo de enfermedad grave por coronavirus 2019.

Valoración

El índice de masa corporal (IMC) se calcula con el peso y la talla; las mediciones del IMC deben realizarse anualmente o con mayor frecuencia según el paciente. La trayectoria del peso es importante para las consideraciones terapéuticas.

Sobre la base de ciertas consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca, o en pacientes con pérdida o aumento inexplicados del peso, la medición debe realizarse más frecuentemente. La valoración intrahospitalaria debe considerarse cuando el deterioro del estado clínico se asocia con aumento o disminución importante del peso corporal; en este contexto se debe presar atención especial al uso de fármacos, a la ingesta y al estado de la glucemia. La privacidad es importante cuando se efectúan determinaciones del peso corporal.

El sobrepeso se define en presencia de IMC de entre 25 y 29.9 kg/m², en tanto que la obesidad de clases I, II y III se establecen en sujetos con IMC de entre 30 y 34.9 kg/m², 35 y 39.9 kg/m² y 40 o más kg/m². Sin embargo, las estimaciones pueden ser incorrectas en sujetos con mucha masa muscular o en aquellos con fragilidad. Los umbrales para la definición de sobrepeso y obesidad difieren según la etnia; por ejemplo, son más bajos en sujetos asiáticos, respecto de otras poblaciones, en relación con las diferencias en la composición corporal y el perfil de riesgo cardiometabólico. La distribución del peso (obesidad central y visceral) y el patrón y la trayectoria de la ganancia de peso son parámetros útiles para la estratificación del riesgo y la selección del tratamiento más apropiado. Los pacientes deben saber que el IMC más elevado se asocia con riesgo aumentado de diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa, entre otras consecuencias. Las estrategias destinadas a lograr la reducción del peso corporal incluyen cambios saludables en la dieta, actividad física regular, asesoramiento conductual, terapia farmacológica, ciertos dispositivos médicos y cirugía metabólica. Las tres últimas estrategias pueden indicarse en pacientes seleccionados de manera cuidadosa, en combinación con las medidas generales.

Dieta, actividad física y terapia conductual

 La dieta, la actividad física y la terapia conductual están recomendadas en la mayoría de los sujetos con DBT2 y sobrepeso u obesidad, con el objetivo de lograr pérdida de peso del 5% o más. La pérdida adicional de peso se asocia con mejoras más importantes del control de la diabetes y del riesgo cardiovascular.

 Las intervenciones deben incluir sesiones frecuentes de asesoramiento (16 o más en el transcurso de 6 meses), con especial énfasis en los cambios saludables de la dieta, la actividad física y la terapia conductual, con la finalidad de alcanzar un déficit energético de entre 500 y 750 kcal/día. Para las indicaciones se deben tener en cuenta las preferencias de los enfermos y las circunstancias de vida. Los cambios de comportamiento que permiten alcanzar un déficit energético, de manera independiente de la composición de los macronutrientes, son útiles para lograr la pérdida de peso. Las recomendaciones deben realizarse de manera individualizada, según las preferencias de los pacientes y las necesidades nutricionales. Se deben tener en cuenta los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que influyen sobre los patrones de alimentación. En los pacientes que logran el objetivo deseado, en términos de la pérdida de peso corporal, se deben indicar programas destinados a mantener dicha pérdida en el largo plazo (1 año o más); los controles habituales, por ejemplo una vez por mes, son necesarios. Los enfermos deben ser alentados a realizar actividad física regular, entre 200 y 300 minutos por semana. Las dietas con contenido muy bajo de calorías (entre 800 y 1000 kcal por día) pueden ser de ayuda en pacientes particulares, pero deben ser indicadas y supervisadas por profesionales especializados. No se dispone de evidencia que avale el uso de suplementos dietéticos para lograr la pérdida de peso.

 La pérdida significativa del peso corporal puede lograrse con dietas que tengan un déficit energético de entre 500 y 750 kcal/día, o sea dietas de entre 1200 y 1500 kcal/día para las mujeres, y de entre 1500 y 1800 kcal/día para los hombres. El objetivo es lograr una pérdida de entre 3% y 5% del peso corporal, aunque las pérdidas más importantes, por ejemplo > 5%, > 7% y > 15%, pueden ser particularmente beneficiosas. Las dietas deben seleccionarse sobre la base del estado general de salud, las preferencias de los pacientes, la disponibilidad y las circunstancias culturales. El aporte de hierro, vitamina D y vitamina B₁₂ está indicado en suejtos con deficiencias nutricionales específicas.

 Terapia farmacológica

 La selección de los agentes hipoglucemiantes debe basarse en los efectos de los distintos agentes sobre el peso corporal; en la medida de lo posible, deben evitarse todos los fármacos que se asocian con aumento del peso. Los agentes para la obesidad se utilizan en combinación con dieta, actividad física y terapia conductual en pacientes particulares, sobre la base de los riesgos y los beneficios. En los sujetos que logran una pérdida eficaz del peso corporal (más del 5% a los 3 meses de tratamiento), la terapia farmacológica debería mantenerse. En cambio, cuando la respuesta precoz es insuficiente o cuando surgen aspectos de tolerabilidad y seguridad, se debe considerar la interrupción del tratamiento farmacológico y la implementación de abordajes o terapias alternativas.

 Los tratamientos hipoglucemiantes son igual de eficaces en pacientes con sobrepeso u obesidad, respecto de aquellos con peso normal. La metformina, los inhibidores de alfa glucosidasa, los inhibidores del transportador de sodio y glucosa de tipo 2, los agonistas de los receptores del péptido 1 similar al glucagóny los análogos de la amilina se asocian con pérdida variable del peso corporal. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 son neutrales en términos del peso, mientras que los estimulantes de la secreción de insulina, las tiazolidindionas y la insulina, por lo general, se acompañan de aumento del peso corporal.

 Algunos fármacos psiquiátricos (clozapina, olanzapina, risperidona, antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la monoaminooxidasa), los corticoides, los progestágenos inyectables y algunos anticonvulsivos (como pregabalina y gabapentín) se asocian con aumento del peso. La fentermina y otros agentes adrenérgicos están indicados para la pérdida de peso en el corto plazo (12 semanas o menos). Cinco medicamentos han sido aprobados por la Food and Drug Administration para su utilización prolongada, en pacientes con IMC de 27 kg/m² o más y una o más comorbilidades asociadas con la obesidad. Estos fármacos incluyen orlistat, fentermina/topiramato de liberación prolongada, naltrexona/bupropión de liberación prolongada, liraglutida (3 mg) y la semaglutida (2.4 mg).

 Cirugía metabólica

 La cirugía metabólica está indicada en pacientes con IMC de 40 kg/m² o más (37.5 kg/m² o más en americanos asiáticos), y en sujetos con IMC de entre 35 y 39.9 kg/m² (entre 32.5 y 37.4 kg/m² en americanos asiáticos) que no logran el peso deseado con medidas no quirúrgicas. Las cirugías deben realizarse en centros especializados. Los trastornos psicológicos subyacentes y las circunstancias sociales deben ser tenidos en cuenta, ya que pueden interferir con el éxito del procedimiento. Los pacientes sometidos a cirugía metabólica deben ser controlados a largo plazo, en términos de la ingesta de micronutrientes y del estado nutritivo y metabólico. Se debe prestar atención especial al riesgo de hipoglucemia posterior a la cirugía bariátrica. Los procedimientos bariátricos se asocian con pérdida importante y sostenida del peso corporal, y con mejoría del control de la DBT2. Por sus beneficios significativos pueden estar indicados, incluso, en pacientes sin obesidad grave (cirugía metabólica). Además de reducir la glucemia, las cirugías metabólicas reducen la incidencia de enfermedad microvascular, y mejoran la calidad de vida, disminuyen el riesgo de cáncer y de eventos cardiovasculares en el largo plazo, y mejoran los factores de riesgo cardiovascular. Los procedimientos bariátricos realizados con mayor frecuencia consisten en la gastrectomía vertical en manga y la derivación gástrica en Y de Roux. Ambos procedimientos reducen el volumen gástrico e inducen cambios importantes en las hormonas neuroendocrinas. Aunque la seguridad de estos procedimientos ha mejorado considerablemente, los posibles riesgos y complicaciones siempre deben ser tenidos en cuenta.