Introducción

La enfermedad cardíaca isquémica (ECI) es la principal causa de mortalidad prematura, y las enfermedades cardiovasculares en general explican un tercio de las muertes en todo el mundo. La incidencia de ECI ha aumentado de manera constante en las últimas tres décadas, en relación con el número creciente de sujetos de edad avanzada con factores cardiovasculares de riesgo. La aterosclerosis es la principal causa de ECI; es una enfermedad inflamatoria crónica de las paredes de los vasos, con acumulación de lípidos en la capa íntima. El desequilibrio entre los factores proaterogénicos y antiaterogénicos es el mecanismo subyacente en la ECI, que se manifiesta como síndromes coronarios agudos (SCA) y miocardiopatía isquémica.

En la aterogénesis existen interacciones importantes entre las diferentes células inmunitarias y sus funciones; diversos cocientes de distintas células se correlacionarían con la enfermedad cardiovascular y el riesgo de mortalidad.

En pacientes con enfermedades neoplásicas se han descripto dos nuevos índices asociados con el pronóstico: el índice de respuesta inflamatoria sistémica (IRIS) y el índice de reacción inflamatoria sistémica (IIS). El IRIS se ha correlacionado con riesgo aumentado de SCA en pacientes con dolor torácico, de taquicardia supraventricular en sujetos con accidente cerebrovascular, y de eventos cardiovasculares graves (MACE, por su sigla en inglés) en pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). Por su parte, el IIS se vinculó con riesgo aumentado de MACE en individuos con insuficiencia cardíaca y en aquellos sometidos a cirugías cardíacas o a ICP.

La vitamina D es una hormona esteroide que regula la homeostasis del calcio y diversas funciones de los sistemas inmunitario, cardiovascular y otros. La mayoría de las células inmunitarias expresan receptores para la vitamina D (VDR, por su sigla en inglés). El calcitriol estimula la proliferación y diferenciación de los monocitos, y disminuye la respuesta inmunológica por medio de la activación de los macrófagos. En los neutrófilos, la vitamina D modula la respuesta inmunológica, al suprimir mediadores proinflamatorios, y la producción de especies reactivas de oxígeno.

Las células cardíacas expresan VDR y 1-alfa-hidroxilasa, de modo que el calcitriol podría intervenir en la regulación del sistema circulatorio. En estudios de observación, la vitamina D ejerció influencia sobre los factores tradicionales de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia y la obesidad. Respecto de la concentración normal, la deficiencia de vitamina D, es decir niveles por debajo de 15 ng/ml, duplicaría el riesgo de SCA; luego de los SCA, los niveles bajos de vitamina D se correlacionarían directamente con el riesgo de MACE.

El objetivo de este estudio fue comparar los valores del IRIS y del IIS en pacientes con SCA y en aquellos con ECI estable, en relación con los niveles séricos de calcitriol.

Pacientes y métodos

Se analizaron pacientes sometidos a angiografía coronaria con diagnóstico presuntivo de SCA, tratados con aspirina y atorvastatina o rosuvastatina. Se tuvieron en cuenta el peso, la talla y las comorbilidades, entre ellas la hipertensión arterial, las hiperlipidemias y la diabetes. El diagnóstico de SCA se basó en los criterios de la European Society of Cardiology, es decir aumento de los marcadores de daño miocárdico en combinación con al menos uno de los siguientes hallazgos: necrosis del miocardio o trombos en las arterias coronarias en los estudios por imágenes, cambios en el electrocardiograma sugestivos de isquemia, o síntomas de estenocardia.

Se determinaron los valores del IIS a partir del recuento de neutrófilos, plaquetas y linfocitos, mientras que los del IRIS se establecieron con el recuento de neutrófilos, monocitos y linfocitos. La deficiencia de vitamina D se definió según los valores sugeridos por la Endocrine Society: < 10 ng/ml (deficiencia grave), entre ≥ 10 y < 20 ng/ml (deficiencia moderada) y ≥ 20 y < 30 ng/ml (deficiencia leve). Las concentraciones óptimas fueron las ≥ 30 mg/ml.

La distribución normal de los datos de determinó con la prueba de

Shapiro-Wilk. Para las correlaciones entre las variables analizadas se utilizaron los coeficientes de correlación de Spearman. Las diferencias entre los grupos (pacientes con SCA y enfermos con ECI estable) se analizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney. Se aplicaron modelos de regresión; la aptitud de los modelos se determinó con prueba de Hosmer-Lemeshow. Se calcularon los valores del área bajo la curva; los valores de p ≤ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se analizaron 443 hombres y 256 mujeres, de 66.3 años en promedio.

Determinantes de la concentración de 25-hidroxivitamina D

Se observaron variaciones estacionales en los niveles de vitamina D, en relación con la exposición a rayos ultravioleta B (UVB) en la región de Varsovia, Polonia.

Los pacientes evaluados entre mayo y octubre presentaron niveles séricos más altos de vitamina D, en comparación con los que fueron estudiados entre noviembre y abril. La mediana de los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en la totalidad de la cohorte fue de 15.1 ng/ml (entre 4.0 y 55.0 ng/ml).

El 7% de la variabilidad de los niveles de vitamina D se explicó por el modelo que incluyó la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la fecha de la toma de la muestra, el hábito de fumar y la presencia o ausencia de dislipidemia (R² = 0.069, F = 6.450, p < 0.001). La fecha del análisis y la hiperlipidemia fueron los factores más fuertemente asociados con la concentración de 25(OH)D (p < 0.001 en ambos casos, R² = 0.058, F = 16.179, p< 0.001).

 

Correlaciones entre el IIS, el IRIS y la concentración de 25(OH)D

Se observó una correlación significativa entre el IRIS y la concentración de 25(OH)D en la totalidad de la cohorte, y entre ambos biomarcadores y la concentración de 25(OH)D en pacientes con SCA.

 

Diferencias en la 25(OH)D, el IIS y el IRIS entre pacientes con ECI estable y SCA

Se registró una diferencia significativa entre pacientes con ECI estable (mediana de 16.5 ng/ml, entre 4.1 y 48.4 mg/l) y los sujetos con SCA (mediana de 13.5 ng/ml, entre 4.0 y 55.0 mg/l).

También se encontraron diferencias significativas en ambos índices entre pacientes con ECI estable y enfermos con SCA; de hecho, los individuos con SCA tuvieron valores significativamente más altos de ambos biomarcadores.

 

Factores asociados con el diagnóstico de SCA

En los modelos de regresión logística de variables múltiples, los factores asociados con el diagnóstico de SCA fueron la hipertensión arterial y el tabaquismo. Los sujetos hipertensos y los pacientes fumadores en el momento del estudio tuvieron probabilidades más altas de tener diagnóstico de SCA.

 

Conclusión

En el presente estudio se analizaron las correlaciones entre las concentraciones plasmáticas de vitamina D y los nuevos marcadores de inflamación –IRIS e IIS–, en un grupo de alrededor de 700 pacientes sometidos a angiografía coronaria con diagnóstico presuntivo de SCA. Esta investigación es la continuación de un proyecto en el cual se analizan los recuentos de diferentes tipos de glóbulos blancos como biomarcadores de inflamación subclínica en la ECI. En el estudio original, publicado recientemente por los autores, los valores del IIS y del IRIS fueron significativamente más altos en los pacientes con diagnóstico de SCA, en comparación con los sujetos con ECI estable. Los resultados de este ensayo revelan que los pacientes con diagnóstico de SCA tienen niveles reducidos de vitamina D; los valores del IRIS (no así del IIS) se correlacionan de manera sustancial con la concentración de vitamina D en la totalidad de la cohorte. En cambio, los valores del IRIS y del IIS se asociaron de manera negativa con los niveles de vitamina D en pacientes con SCA, pero no en individuos con ECI estable.

En conclusión, en pacientes sometidos a angiografía coronaria con diagnóstico presuntivo de SCA, la concentración sérica de vitamina D se correlaciona con el IRIS, pero no con el IIS. Los niveles de vitamina D son significativamente más bajos en individuos con diagnóstico de SCA, en comparación con los pacientes con ECI estable, y ambos biomarcadores se vincularon de manera negativa con la concentración de vitamina D, en sujetos con diagnóstico de SCA. Sin embargo, se requieren más estudios para conocer con exactitud el papel de la vitamina D en las complicaciones de la ECI y para establecer las asociaciones entre los niveles de vitamina D y los nuevos biomarcadores de inflamación.