Introducción

La aparición de síndrome postrombótico (SPT), un conglomerado de síntomas y signos en pacientes con antecedente de trombosis venosa profunda (TVP), se asocia con consecuencias desfavorables sobre la calidad de vida y con costos elevados para los sistemas de salud. Se dispone de pocas estrategias para el tratamiento del SPT, de modo que la identificación de los factores de riesgo es fundamental en términos de prevención.

Diversos factores de riesgo parecen anticipar la aparición de SPT en pacientes con antecedente de TVP, entre ellos, el índice de masa corporal (IMC) elevado, la edad avanzada, el sexo masculino y el antecedente de TVP homolateral. Asimismo, la TVP más proximal y la presencia de trombosis residual en el ultrasonido venoso durante el seguimiento también parecen factores predictivos de SPT.

El estudio Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis (ATTRACT) fue una investigación a gran escala, multicéntrica y aleatorizada que analizó los efectos de la trombólisis farmacomecánica dirigida por catéter (PCDT pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis]) más el uso de anticoagulantes, respecto del tratamiento exclusivo con anticoagulantes (sin PCDT) para evitar el SPT en pacientes con TVP aguda proximal.

Los objetivos del presente análisis exploratorio del estudio ATTRACT fueron determinar si los factores de riesgo previamente identificados para el SPT son útiles para anticipar la aparición de SPT y de SPT moderado a grave durante el seguimiento, e identificar nuevos factores de riesgo en este sentido.

Pacientes y métodos

El estudio ATTRACT se llevó a cabo entre 2009 y 2016; en 56 centros de los EE. UU. se incluyeron pacientes de 16 a 75 años, con TVP aguda sintomática en vena femoral, femoral común o ilíaca. Se excluyeron, entre otros, los pacientes con síntomas de más de 14 días de evolución y aquellos con cánceres en actividad.

Los participantes fueron asignados de manera aleatoria (1:1) a PCDT y cuidados convencionales o solo a los cuidados convencionales (sin PCDT). Todos los pacientes recibieron anticoagulación prolongada, según las recomendaciones vigentes en el momento del diagnóstico. Los pacientes debían haber recibido heparinas de bajo peso molecular o heparinas no fraccionadas durante 5 días como mínimo, con transición posterior a warfarina o rivaroxabán, según decisión del profesional a cargo. Los pacientes utilizaron medias de compresión elástica (entre 30 y 40 mm Hg).

Los pacientes fueron controlados a los 10 y 30 días y a los 6, 12, 18 y 24 meses después de la asignación a los grupos. El criterio principal de valoración fue la aparición de SPT, definido en presencia de un puntaje de Villalta de 5 o más alto, o en presencia de úlceras venosas en la pierna que presentó TVP, en cualquier control, entre los 6 y los 24 meses después de la asignación a los grupos. El SPT también se consideró en los pacientes sometidos a procedimientos endovasculares no programados para el tratamiento de los síntomas venosos graves, luego de los 6 meses posteriores a la asignación, con excepción de los pacientes con menos de 5 puntos en el índice de Villalta en las 4 semanas previas. La aparición de SPT moderado a grave (10 puntos o más en el índice de Villalta en cualquier momento, entre los 6 y los 24 meses del estudio) fue un criterio secundario de valoración.

Según la International Society on Thrombosis and Haemostasis, el puntaje de Villalta se considera un marcador útil para diagnosticar y determinar la gravedad del SPT. En las visitas de los días 10 y 30, los pacientes refirieron la intensidad del dolor en la pierna con escalas de Likert de 7 puntos y aportaron información acerca del uso de cualquier anticoagulante.

Para el presente análisis secundario del estudio ATTRACT, las variables basales y posteriores a la asignación a los grupos se analizaron por medio de modelos de regresión logística univariados, con la finalidad de identificar los potencialmente útiles en términos de la predicción del riesgo del SPT y del SPT moderado a grave, entre los 6 y los 24 meses después de la asignación a los grupos. Todas las variables con valor de p de menos de 0.10 en los análisis univariados se incluyeron en los análisis de regresión logística de variables múltiples para la identificación de los factores asociados de manera independiente con el riesgo de SPT. La edad y el IMC se incluyeron en todos los modelos, debido a que, en estudios previos, ambos factores predijeron el riesgo de SPT. En todos los modelos, también se incluyó la asignación a PDCT, respecto del tratamiento sin PDCT, y el sexo. Los factores con un valor de p inferior a 0.05, en función de la prueba del cociente de verosimilitud, se retuvieron en los modelos finales.

Resultados

La edad promedio de los participantes del ATTRACT (n = 691) fue de 51 años; el 62% eran hombres. El 49% de los pacientes (n = 336) fue asignado a PCDT y el 51% (n = 355) solo a los cuidados convencionales, sin PCDT. Solo 19 pacientes (3%) tenían antecedente de TVP ipsilateral.

La incidencia de SPT fue del 47% (328 de 691), en tanto que la frecuencia de SPT moderado a grave fue del 21% (144 de 691). Un porcentaje considerable de pacientes utilizó medias de compresión durante el período de seguimiento (78% en el día 30 y 55% a los 2 años). Entre los 691 participantes del estudio, la presencia de SPT se valoró en 576, 530, 467 y 498 pacientes a los 6, 12, 18 y 24 meses, respectivamente.

Análisis univariado

En relación con las variables basales, la edad (odds ratio [OR]: 1.02; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.01 a 1.03) y el IMC (OR: 1.05; IC 95%: 1.03 a 1.08) fueron factores predictivos de SPT, en tanto que la raza, la presencia de factores desencadenantes, la extensión de la TVP, el antecedente de TVP o de embolismo pulmonar y el tratamiento asignado no fueron factores predictivos de SPT.

Para las otras variables, la utilización de rivaroxabán a los 10 días (efecto protector, OR: 0.56; IC 95%: 0.36 a 0.87) fue un factor predictivo de la aparición de SPT; lo mismo ocurrió para el uso de medias de compresión a los 30 días (OR: 0.58; IC 95%: 0.40 a 0.85), pero no en otros momentos de valoración.

Análisis de variables múltiples

Entre las variables basales, la edad (OR: 1.03 por cada año de incremento; IC 95%: 1.02 a 1.04) y el IMC (OR: 1.05 por cada kg/m²; IC 95%: 1.02 a 1.07) persistieron como factores asociados de manera significativa con la aparición de SPT; asimismo, el sexo (OR: 0.63; IC 95%: 0.44 a 0.92 para mujeres respecto de hombres), el puntaje basal de Villalta al inicio (OR: 1.09 por unidad de aumento; IC 95%: 1.05 a 1.13) y el estado laboral también predijeron de manera independiente el SPT.

En relación con otras variables, la gravedad del dolor en la pierna (OR: 1.28 por cada unidad de aumento en la escala; IC 95%: 1.13 a 1.45) y el uso de rivaroxabán en el día 10 (OR: 0.53; IC 95%: 0.33 a 0.86; efecto protector) fueron factores predictivos independientes para la aparición de SPT (Tabla 1).

Los factores predictivos independientes de la aparición de SPT moderado a grave fueron la edad, el sexo, el IMC, el estado laboral, el valor basal en la escala de Villalta y el dolor en la pierna en el día 10. Asimismo, la utilización de rivaroxabán en el día 10 (respecto de warfarina) ejerció un efecto protector más importante contra la aparición de SPT moderado a grave (OR: 0.39; IC 95%: 0.19 a 0.78).

Conclusión

El SPT se asocia con consecuencias clínicas y económicas desfavorables; en el presente estudio se identificaron los factores que mejor predicen el riesgo de SPT (5 puntos o más en el índice Villalta) hasta 2 años después de la TVP, en participantes del estudio ATTRACT. Todos los pacientes evaluados habían tenido TVP proximal, con extensión por encima de la vena poplítea, y el 57% había presentado TVP iliofemoral; la incidencia de SPT fue del 47%. Se comprobó que el puntaje basal de Villalta y el estado laboral (sin empleo por discapacidad, respecto de realizar un trabajo durante más de 35 horas por semana) predijeron la aparición de SPT. Asimismo, la gravedad del dolor en la pierna en el día 10 predijo el SPT, en tanto que el tratamiento con rivaroxabán en ese momento se asoció con índices menores de SPT en comparación con el tratamiento con warfarina.

La consideración de estos factores ayudará a identificar a los pacientes con TVP que tienen mayor riesgo de presentar SPT. Asimismo, la elección del tratamiento inicial anticoagulante podría ser de relevancia clínica en este contexto.