Introducción

La congelación de la marcha (CDM) es una alteración característica de la marcha que afecta significativamente la calidad de vida y las actividades de la vida diaria de numerosos pacientes con la enfermedad de Parkinson (EP). Este síntoma se correlaciona con la duración de la afección, y el riesgo de CDM en la EP es mayor en pacientes con inicio de la enfermedad a una edad ≥ 70 años. Se ha informado que existe un vínculo entre el inicio de la CDM, el inicio de la enfermedad del lado izquierdo y la gravedad de los síntomas motores y no motores. Sin embargo, el mecanismo exacto de este trastorno en la marcha se desconoce. Además, no se ha investigado en profundidad la CDM de inicio temprano en la EP. Conocer la asociación entre la CDM y la etapa de la EP es importante para comprender el mecanismo de la CDM.

El objetivo de la presente investigación fue analizar las características clínicas de los pacientes con EP recién diagnosticados y sin tratamiento previo con levodopa que presentan CDM.

Métodos

El presente estudio fue realizado en el Hospital Universitario Médico de Tokio, Japón, entre enero de 2014 y octubre de 2019. Se incluyeron un total de 53 pacientes menores de 80 años, con EP idiopática, sin tratamiento previo con fármacos antiparkinsonianos dentro de los 2 años posteriores a la aparición de los síntomas motores. A todos los pacientes se les realizó resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada cerebral. El diagnóstico de la EP se basó en los United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Diagnostic Criteria. Todos los pacientes cumplieron con los Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria para la EP. Los participantes fueron clasificados como "congelados" y "no congelados” sobre la base del resultado de la pregunta 3 (¿Siente que sus pies están pegados al piso mientras camina, gira o cuando intenta iniciar la marcha?) del Freezing of Gait Questionnaire (FOG-Q). La gravedad de la CDM se evaluó mediante el puntaje total de las preguntas 3 a 6 del FOG-Q. El estado cognitivo se midió con la Mini-Mental Status Examination (MMSE). Se usó el Trail Making Test (TMT) para evaluar el escaneo visual, la secuenciación numérica, la velocidad visuomotora, la función general del lóbulo frontal y las habilidades de cambio. La función visuoespacial se calculó con la Clock Drawing Test (CDT). La Frontal Assessment Battery (FAB) y la Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) se utilizaron para evaluar la función frontal/ejecutiva. Los síntomas depresivos y la apatía se valoraron con la segunda edición del Beck Depression Inventory (BDI-II) y la Escala de Apatía (EA), respectivamente. La función olfativa fue valorada con el Odor Stick Identification Test for Japanese (OSIT-J). La gravedad motora se evaluó utilizando la escala modificada de Hoehn y Yahr (HY) y la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS). Los puntajes de inestabilidad postural y trastorno de la marcha y temblor se evaluaron por separado. La marcha y la actividad física diaria se analizaron con un dispositivo portátil que midió, en tres dimensiones, la aceleración inducida por los movimientos de las extremidades y el tronco, y el paso y la patada durante la marcha. Se instruyó a los participantes para que usaran este dispositivo siempre, durante un período de 24 h. La duración del ciclo de marcha y la amplitud de aceleración de la marcha se midieron a partir de las señales de aceleración inducidas por la marcha. Se compararon los parámetros clínicos de los congelados y de los no congelados. Además, se valoró la relación entra la gravedad de la CDM y los parámetros clínicos.

Resultados

La población de estudio estuvo compuesta por 29 varones y 24 mujeres (mediana de edad de 69 años). La mediana de duración de la enfermedad fue de 0.8 años. La mediana del período de seguimiento fue de 3 años.

Se observó CDM en 8 de 53 pacientes con EP (15%, 4 varones y 4 mujeres; media de edad de 68.1 años). La edad, el sexo, el lado de aparición y la duración de la enfermedad no fueron diferentes entre los pacientes congelados y los no congelados. En las imágenes, tres participantes (uno del grupo de congelados y dos del grupo de no congelados) presentaron infarto lacunar asintomático. Los puntajes de la MMSE, el TMT, el CDT, la FAB, la BADS, el BDI-II y el OSIT-J no difirieron significativamente entre los grupos. Sin embargo, el puntaje de la EA (p = 0.018), la escala modificada de HY (p < 0.001), la parte III de la UPDRS (p < 0.001) y la inestabilidad postural y el trastorno de la marcha (p < 0.001) fueron significativamente más altos en los pacientes congelados que en los sujetos no congelados. No se observaron diferencias significativas en el puntaje de temblor entre los dos grupos.

El análisis de la marcha no demostró diferencias significativas en la duración del ciclo de la marcha entre el grupo de congelados y el grupo de no congelados. No obstante, se observó que la amplitud de la aceleración de la marcha (p = 0.006), así como la actividad física diaria (p < 0.001) fueron significativamente menores en los pacientes congelados que en los no congelados.

Entre los pacientes congelados, la gravedad de la CDM no se correlacionó de manera significativa con los parámetros clínicos ni con los síntomas motores.

Discusión

En general, se considera que la CDM ocurre en pacientes con EP avanzada. Sin embargo, los resultados del presente estudio indican que la CDM puede aparecer poco después del inicio de la enfermedad, y esta posibilidad debe considerarse cuidadosamente. Los pacientes con CDM presentaron mayor apatía y gravedad de los síntomas motores que los sujetos sin CDM. Además, la amplitud de la aceleración de la marcha fue significativamente menor en los pacientes congelados, en comparación con los no congelados. A diferencia de otros estudios, en la presente investigación la cognición global, la función ejecutiva y la función olfativa no difirieron significativamente entre los grupos. La apatía estaría involucrada en la aparición temprana de CDM después del inicio de la EP. Se ha informado que los trastornos del estado de ánimo, la depresión, la apatía y la ansiedad están asociados con la CDM. Se necesitan más investigaciones para aclarar la relación entre la CDM y la disfunción cognitiva en la etapa inicial de la EP. Un estudio indicó que la CDM se relaciona con el deterioro del habla y la marcha. Se ha informado un tipo de EP refractaria al tratamiento y de progresión rápida (tipo maligno difuso), que se caracteriza por síntomas motores graves, problemas tempranos de la marcha y síntomas no motores, como trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos e hipotensión ortostática. Sería importante determinar la respuesta al tratamiento de los pacientes con EP con CDM de aparición temprana. Los sujetos con EP suelen reducir la actividad física diaria poco después del inicio de la enfermedad, y esto tiene un impacto notorio en su vida. El presente estudio demostró que la CDM juega un papel clave en la reducción de la actividad física diaria en pacientes con EP en etapa temprana. Esto destaca la importancia de una evaluación y abordaje apropiados de la CDM en estos casos. La gravedad de la CDM no se relacionó con parámetros neuropsicológicos o con la gravedad de los síntomas motores. Este hallazgo sugiere que el puntaje total de las preguntas 3 a 5 del FOG-Q no refleja la gravedad de la CDM. Además, la duración de la CDM parecería ser un factor importante en la etapa inicial de la EP. La gravedad de la CDM debería ser evaluada de forma multifacética.

Diversos mecanismos y factores están involucrados en el surgimiento de la CDM. Se considera que la CDM, cuando aparece con la progresión de la etapa de la enfermedad, tiene una patología heterogénea. Por el contrario, la CDM de inicio temprano tendría una patología relativamente homogénea. El presente estudio, que incluyó a pacientes con EP en etapa temprana no tratada, demostró que la aparición de CDM de inicio temprano se asocia con alteraciones de la marcha y deterioro del control postural, de manera similar a lo registrado en estudios previos. Se ha informado que el agotamiento dopaminérgico del cuerpo estriado presináptico demostrado por imágenes del transportador de dopamina puede predecir el surgimiento de CDM. En consecuencia, la patología esencial de la CDM de inicio temprano serían los síntomas motores causados por la denervación dopaminérgica del cuerpo estriado, particularmente la alteración de la marcha y el deterioro del control postural, y la aparición de la CDM dependería de la gravedad de estos síntomas. Curiosamente, algunos estudios informaron que la apatía se asocia con la inervación dopaminérgica del cuerpo estriado y también se vincula significativamente con la inestabilidad postural y el trastorno de la marcha.

Las limitaciones del presente estudio son el tamaño de muestra pequeño, la presencia o ausencia de CDM fue autoinformada por los pacientes y se valoró de forma subjetiva, y el hecho que la función cognitiva se evaluó principalmente mediante medidas de disfunción ejecutiva y cognición global.

Conclusiones

En el presente estudio, el 15% de los pacientes con EP recién diagnosticados y que nunca habían recibido levodopa informó CDM. Esta se asoció con la apatía y la gravedad de los síntomas motores, especialmente alteraciones de la marcha. La CDM fue un factor independiente vinculado con la reducción de la actividad física diaria en pacientes con EP.