Introducción 

Uno de los grupos más afectados por la pandemia por COVID-19 fueron los pacientes inmunocomprometidos, dado que presentan mayor riesgo de complicaciones respiratorias. Más del 30% de esta población requirió ventilación mecánica durante este período. En un estudio de cohorte efectuado en los EE. UU. y Europa, el 78% de los pacientes trasplantados requirió hospitalización, el 31% necesitó ventilación mecánica y el 28% falleció en los 28 días siguientes al diagnóstico.

Para evitar la exposición del receptor del trasplante y reducir el riesgo de infección y muerte relacionada con la COVID-19, se ha producido una reducción significativa de los trasplantes en todo el mundo. Al principio de la pandemia, varias sociedades de trasplantes suspendieron el trasplante de riñón de donante vivo, para evitar el riesgo, tanto en el donante como en el receptor, y lo reservaron para urgencias, lo que conllevó una disminución de casi el 50% de este tipo de intervención en todo el mundo.

En Latinoamérica, el impacto fue aún más negativo, relacionado no solo con la pandemia, sino con los problemas socioeconómicos y de salud pública de la región. En América Latina, la tasa de mortalidad por COVID-19 per cápita fue una de las más altas del mundo, con más de 1.500.000 muertes registradas en septiembre de 2021, lo que puede explicarse por las condiciones socioeconómicas y la desigualdad, presentes antes de la pandemia, con la consiguiente falta de acceso a la salud pública, la preparación deficiente del sistema de salud y un sistema débil de bienestar social. Las estrategias implementadas, como el confinamiento, para hacer frente a la pandemia, aumentaron los niveles de pobreza a medida que los ingresos disminuyeron debido al alto número de personas que no pudo trabajar fuera del hogar, junto con el incremento de la tasa de trabajo eventual de alto riesgo en la región, además de la disminución en la atención primaria de enfermedades no transmisibles y de salud mental, la reducción de las consultas por accidente cerebrovascular en urgencias y la caída en las pruebas de detección del cáncer y su tratamiento (quimioterapia y cirugía oncológica).

Respecto de los pacientes trasplantados en América Latina, también se ha informado el aumento en la tasa de infección y muerte por COVID-19 y una reducción significativa en el número de trasplantes realizados debido a la falta de unidades hospitalarias apropiadas para el tratamiento posterior al trasplante, así como el cierre de varios centros. La consecuencia fue una reducción sustancial del trasplante de órganos, de la donación y de la admisión en lista de espera.

En Chile, más del 80% de los centros de trasplante cerró durante los primeros meses de pandemia y también se produjo un descenso significativo de los ingresos en la lista de trasplantes (> 75%), con un aumento leve del número de pacientes en lista de espera (estimado en un 20%). En 2021, la mayoría de los centros de trasplante comenzaron a funcionar; sin embargo, el número de ingresos en listas de espera de donante vivo aún es bajo, relevante para el trasplante renal. Aunque los trasplantes se han restablecido en las instituciones privadas, en los hospitales públicos, la mayoría de los programas de trasplante de donante vivo sigue cerrada por la falta de una gestión adecuada de la atención posterior al trasplante y por el colapso de los hospitales públicos debido al alto número de pacientes con COVID-19 en unidades de cuidados críticos.

En diciembre de 2019, en Chile, un país de altos ingresos, se realizaron 9390 trasplantes renales, con una actividad estimada de 400 trasplantes por año antes de la pandemia. Este país tiene la mayor disparidad socioeconómica de América Latina; en Santiago de Chile, el 10% de la población con mayores ingresos tenía una esperanza de vida de 8.0 a 11.8 años, en comparación con el 10% de la población de escasos recursos.

Una publicación reciente ha demostrado que, en Chile, la disparidad social es un factor de riesgo de mortalidad por COVID-19 en la población general; sin embargo, no se ha estudiado el efecto socioeconómico en otros grupos vulnerables, como los pacientes trasplantados.

Equipo FUTAC: estrategia multicéntrica nacional para ayudar a los pacientes con trasplante renal

En marzo de 2020, la Sociedad Chilena de Nefrología creó la Fuerza de Trabajo Anti-COVID-19 (FUTAC), que incluye nefrólogos, especialistas en Trasplantes, enfermeros y pacientes de todo el país. Su objetivo principal es apoyar a los pacientes en terapia de reemplazo renal, incluida la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y con trasplante de riñón. Para lograr este objetivo, FUTAC tiene dos metas: primero, crear e implementar estrategias para prevenir la infección por COVID-19 en pacientes en diálisis y trasplante renal y, segundo, identificar y seguir a los pacientes con infección por COVID-19 para determinar la epidemiología de la enfermedad y los resultados clínicos, incluidas las tasas de hospitalización y mortalidad, y evaluar los posibles predictores de resultados adversos para detectar grupos de alto riesgo.

Se crearon cuatro registros prospectivos: en primer lugar, los pacientes en hemodiálisis; segundo, los pacientes en diálisis peritoneal; tercero, los pacientes con insuficiencia renal aguda con requerimiento de hemodiálisis y, por último, los pacientes con trasplante de riñón. Cada registro tiene un director diferente y evalúa datos relevantes específicos relacionados con el grupo.

En Chile, en marzo de 2020, había 4305 pacientes vivos con un injerto renal funcional; todos fueron seguidos. El 3 de marzo de 2021 (12 meses después del primer caso informado en Chile), 262 pacientes con trasplante de riñón habían tenido COVID-19, con una tasa de infección acumulada de 6086 sobre 100 000, en su mayoría hombres y de escasos recursos (58.4%). Esta tasa de mortalidad alcanzó el 35% en pacientes hospitalizados y el 52% en los casos internados en unidades de cuidados intensivos. En comparación con la población general, los pacientes con trasplante de riñón tienen un riesgo 1.2 y 5.1 veces mayor de infección y de mortalidad, respectivamente. La regresión logística multivariada mostró que los principales factores asociados con mayor riesgo de mortalidad fueron una edad > 65 años (odds ratio [OR]: 2.9; p = 0.021), vivir en una comunidad de escasos recursos (OR: 2.4; p = 0.039) y presentar diabetes (OR: 4.9; p = 0.047).

Impacto en Chile y América Latina: logros y desafíos futuros

Uno de los primeros logros de FUTAC en Chile y Latinoamérica fue adquirir y distribuir equipos de protección personal durante los primeros 8 meses de la pandemia, lo que disminuyó la infección tanto en pacientes como en proveedores de salud. El segundo logro fue la creación del registro de COVID-19, cuyos datos se utilizan para apoyar el proceso de toma de decisiones a nivel de la salud pública y definir una estrategia nacional de vacunación (los pacientes con trasplante renal y en diálisis fueron grupos prioritarios para la vacunación y la aplicación del refuerzo, independientemente de la edad). Como resultado, a fines de septiembre de 2021, la cobertura de vacunación en estos pacientes superó el 90% con las dosis completas y se registró una tasa de rechazo de la vacuna inferior al 5%. FUTAC brindó la información obtenida para impulsar la vacunación de los pacientes en diálisis y con trasplante renal como grupo de alto riesgo.

Los objetivos futuros del equipo FUTAC incluyen la evaluación de la respuesta inmune celular y humoral después de la vacunación anti-SARS-CoV-2 (2 dosis más una dosis de refuerzo adicional) y el seguimiento de los pacientes que sobevivieron a la COVID-19 mediante la evaluación de los resultados clínicos a mediano y largo plazo, especialmente en aquellos que recibieron un trasplante de riñón. Además, aún se están evaluando los diseños de propuestas para prevenir la infección por COVID-19 en pacientes en diálisis y con trasplante renal; el enfoque principal está en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos.

Conclusiones

La pandemia por COVID-19 ha tenido un impacto significativo en los pacientes con trasplante de riñón en América Latina, dado que tienen mayor riesgo de infección y muerte que la población general. Como resultado, FUTAC ha logrado sus objetivos al entregar suministros de prevención para los pacientes y los proveedores de la salud, además de priorizar a los pacientes con trasplante de riñón para la vacunación contra la COVID-19, con un cumplimiento de más del 90% del esquema completo.

Estos resultados demuestran que la colaboración entre diferentes grupos, incluidos médicos, proveedores de salud, pacientes y representantes de salud pública, es una estrategia viable y eficaz para apoyar a las poblaciones más vulnerables de América Latina, que se puede aplicar en todas las poblaciones trasplantadas.

El equipo de FUTAC seguirá trabajando para apoyar a los pacientes en diálisis y con trasplante renal en Chile y América Latina durante y después de la pandemia.