Introducción

La infección por COVID-19 y la aparición del coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) impactó en los sistemas de salud en todo el mundo. Los esfuerzos se enfocaron en el aumento de las admisiones por infección respiratoria, mientras que la atención de otras enfermedades disminuyó. Esto llevó a que, por un lado, los pacientes con enfermedades crónicas se adaptaran a las nuevas condiciones de los sistemas de salud, porque la disponibilidad de los controles fue menor y el desplazamiento a los centros de salud aumentaba el riesgo de contagio y, por otro lado, porque la misma enfermedad crónica era un factor de riesgo para resultados adversos en caso de contagio.

Las personas receptoras de trasplante renal (RTR) formaron parte de estas poblaciones con condiciones crónicas que tuvieron que modificar su rutina de atención médica. En centros de todo el mundo se modificaron los protocolos para disminuir las visitas de control e, incluso, reducir el tratamiento inmunosupresor, dado que este aumenta el riesgo de infección y la mortalidad. Aún no se sabe con certeza si los cambios introducidos en la atención de los RTR causaron efectos colaterales en la condición clínica de base. Por ello, el objetivo del presente trabajo fue evaluar el impacto directo de la pandemia y las consecuencias indirectas de las modificaciones en la atención médica. 

Metodología

Los investigadores realizaron un análisis retrospectivo del registro German Local Health Care Funds, que contiene la información clínica del 32% de la población alemana. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron un trasplante renal después de 1998 y hasta un año antes del estudio, con injerto funcional. La historia clínica se analizó desde marzo de 2019 hasta septiembre de 2020. En el período analizado se compararon las cifras de 2019 (prepandemia) con las de 2020. Adicionalmente, este último año se dividió en dos partes: la primera correspondió con la entrada en vigor del confinamiento y la segunda con su flexibilización. Las principales variables evaluadas fueron las admisiones hospitalarias, la duración de la estadía hospitalaria, los procedimientos realizados, los días con ventilación pulmonar, la mortalidad hospitalaria y la mortalidad dentro de los 90 días posteriores al ingreso y los cambios en la terapia de mantenimiento. 

Para el análisis estadístico se utilizaron recuentos y porcentajes para las variables categóricas y para las variables continuas, medias y desviaciones estándares, así como las medianas y los rangos intercuartílicos. Las admisiones hospitalarias se analizaron por ingresos totales por semana. Las enfermedades incidentes que llevaron a la hospitalización se presentaron como tasas de incidencia. Las características de las estadías hospitalarias entre los períodos investigados, así como las características de los pacientes con COVID-19 o sin ella, se compararon mediante la prueba de chi al cuadrado, univariada para variables categóricas, y se corrigió mediante la prueba exacta de Fisher para los números inferiores a 5. Se utilizó la prueba de la t para las variables continuas con distribución normal y la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas sin distribución normal.

Resultados

Se analizaron 7725 pacientes (el 30% de los RTR del Alemania) con un promedio de 56 años; el 62.2% eran hombres. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión (84.9%), la enfermedad coronaria (23.9%) y la diabetes mellitus (19.7%). Durante el período de estudio, 883 pacientes murieron o perdieron el injerto. 

La tasa de mortalidad por todas las causas fue similar para 2019 y 2020 (1.15; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.91-1.46), incluso durante el confinamiento (1.11; IC 95%: 0.78-1.57) y en el período posterior (1.11; IC 95%: 0.80-1.53). El 16.9% de las muertes que se produjeron en 2020 fueron por COVID-19. 

En 2020 se realizaron 3063 internaciones, menos que las 3800 registradas en el año anterior, lo que correspondió a una tasa de admisiones del 0.83 (IC 95%: 0.77-0.89). Al analizarse la tendencia semanal, se demostró que la disminución coincidió con el confinamiento, en tanto que, cuando este se flexibilizó, las cifras retornaron a los valores de 2019. 

En el análisis de las admisiones hospitalarias por causas no relacionadas con la COVID-19 se encontró una disminución leve en el tiempo de hospitalización (-0.6 días, p = 0.034). Por lo demás, no existieron diferencias en el requerimiento de diálisis, de internación en la unidad de cuidados intensivos o la necesidad de ventilación mecánica, durante y después del confinamiento. Los investigadores destacan que después del confinamiento no se produjo un “efecto rebote”, y las tasas de admisiones hospitalarias permanecieron sin cambios. 

Las razones principales de hospitalización fueron el rechazo del injerto, las complicaciones cardiovasculares y las infecciones urinarias. Tampoco se encontraron diferencias en las tasas de incidencia durante la pandemia y el año anterior, aunque en el confinamiento hubo una disminución no significativa de las tasas de incidencia de rechazo del injerto y de complicaciones cardiovasculares. 

La tasa de incidencia de hospitalizaciones por COVID-19 fue de 0.09 por 1000 pacientes/día (un total de 129 casos) y 0.12 por 1000 pacientes/día solo en el período de confinamiento (85 casos). Estos pacientes tuvieron más probabilidades de tener diabetes mellitus, enfermedad coronaria y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También se registró que 16 pacientes presentaron COVID-19 y rechazo del injerto en la misma estadía hospitalaria. 

Respecto de los cambios en la terapia de mantenimiento, en términos generales, no disminuyó el pedido de prescripciones durante la pandemia. De hecho, hubo un aumento discreto en las tasas de pedidos de estatinas y belatacept (1.05 [IC 95%: 1.02-1.08] y 1.39 [IC 95%: 1.07-1.81], respectivamente). 

Se registró una disminución de al menos el 25% en las dosis de tratamiento inmunosupresor, más significativa para los inhibidores de la calcineurina y los esteroides. En los pacientes en los que se redujo este tratamiento, el riesgo de rechazo del injerto fue mayor, en comparación con las personas en las que la reducción de la dosis fue menor (hazard ratio [HR]: 1.31 [IC 95%: 1.02-1.67] para los esteroides y HR: 1.37 [IC 95% 1.09-1.63] para los inhibidores de la calcineurina). 

Discusión

Según los resultados del presente estudio, la tasa de mortalidad por todas las causas en RTR no tuvo cambios significativos durante la pandemia por COVID-19 en Alemania. Las admisiones hospitalarias disminuyeron y los cambios en la terapia de mantenimiento no fueron significativos, pero aumentaron el riesgo de rechazo del injerto. Las tasas de hospitalizaciones por causas no relacionadas con la COVID-19 permanecieron casi constantes ene ambos años y no se observó un “efecto rebote” después de la flexibilización del confinamiento, sobre todo en las complicaciones cardiovasculares y el requerimiento de diálisis como terapia rescate; según los investigadores, esto significó que las restricciones en la disponibilidad de los servicios de salud no impactaron de manera negativa en la salud de los RTR. Aun así, estos pacientes tuvieron 28 veces más hospitalizaciones que la población general.

Por el contrario, sí se verificaron cambios en la terapia de mantenimiento. El aumento en el pedido de prescripciones de estatinas se relacionó con las normas más estrictas en el control lipídico. Sin embargo, los autores atribuyen a la pandemia la disminución de las dosis en el tratamiento inmunosupresor, por el temor a resultados adversos luego del contagio y por la menor disponibilidad para el control de los niveles séricos. 

Las tasas bajas de rechazo del injerto relacionado con la COVID-19 fueron un dato destacable que contrasta con los resultados de otros estudios. Según los autores, el requerimiento de diálisis como terapia de rescate se debió al daño renal por el virus y no al mecanismo de rechazo. 

Conclusión

A pesar de las restricciones y las modificaciones en la atención de los RTR, estas no significaron un aumento en la mortalidad general ni en la incidencia de rechazo del injerto. Sin embargo, los cambios en el tratamiento farmacológico sí tuvieron impacto y deberían considerarse en casos específicos. Los resultados de este estudio también sientan un precedente para modificaciones eventuales en los protocolos de atención, por nuevas olas de contagios por COVID-19 o por otra pandemia. También ponen de manifiesto que es seguro disminuir los controles clínicos en las instituciones y migrar a servicios domiciliarios.