Introducción

La preeclampsia (PE) es un síndrome multisistémico y una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo, con una incidencia cercana al 5%. En un estudio de 2018, la PE explicó el 5.3% de todas las muertes maternas en los Estados Unidos. La PE se asocia con riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad maternas, con consecuencias aun más desfavorables en los países con recursos económicos bajos o moderados. Incluso, las pacientes con PE tienen riesgo aumentado de presentar enfermedad cardiovascular, años después. Si bien la etiología de la PE no se conoce con precisión, se considera que los trastornos de la placenta asociados con anormalidades de la perfusión y con disfunción placentaria, el estrés sincitiotrofoblástico, el estrés oxidativo, el desequilibrio de los factores angiogénicos placentarios, las alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la inflamación, la disfunción del endotelio y ciertas anormalidades inmunológicas, entre otros factores, están involucrados en la fisiopatogenia de la PE.

En una revisión sistemática y metanálisis de 2008, la infección del tracto urinario y la enfermedad periodontal durante la gestación incrementaron considerablemente el riesgo de PE. Los mismos resultados se obtuvieron en un metanálisis más reciente.

Numerosos estudios evaluaron las posibles asociaciones entre diversas infecciones virales y el riesgo de PE, pero los resultados no han sido concluyentes. Los mecanismos participantes incluyen, entre otros, los efectos virales directos sobre la función trofoblástica y la pared arterial, la disfunción y el daño del endotelio, la formación aguda de lesiones de ateroma, la inflamación local que podría ocasionar isquemia uteroplacentaria, y los efectos indirectos de los virus sobre la respuesta inflamatoria sistémica materna.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2); los primeros casos se refirieron en la China en diciembre de 2019. Las personas de cualquier edad tienen riesgo de infección por SARS-CoV-2; sin embargo, la evidencia global disponible hasta ahora no indica que las embarazadas tengan riesgo aumentado de infección por SARS-CoV-2, aunque el embarazo conferiría riesgo incrementado de evolución desfavorable de la COVID-19, respecto de las no embarazadas de la misma edad. En general, las embarazadas con COVID-19 tienen mayor riesgo de requerir internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), asistencia ventilatoria mecánica, y oxigenación por membrana extracorpórea, y riesgo aumentado de mortalidad materna, respecto de las no embarazadas con COVID-19.

En tres metanálisis se comparó el riesgo de evolución adversa materna y perinatal en embarazadas según la presencia de COVID-19. Globalmente, los resultados de estos estudios sugieren que las mujeres con infección por SARS-CoV-2 tienen riesgo significativamente aumentado de mortalidad materna, parto pretérmino, y nacimiento de feto muerto; asimismo, los neonatos de mujeres con COVID-19 tendrían mayor riesgo de internación en UCI neonatales. En cambio, la posible vinculación entre la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo y el riesgo de PE ha recibido menos atención.

El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar la vinculación entre la infección por SARS-CoV-2 durante la gestación y el riesgo de PE.

Métodos

Los artículos, publicados entre el 1 de diciembre de 2019 y el 31 de mayo de 2021, se identificaron mediante búsquedas en Medline, Embase, Popline, Cinahl, Lilacs, la Organización Mundial de la Salud COVID-19, y otras bases de datos. Se consideraron estudios de observación en los cuales se refirieron estimaciones ajustadas o sin ajuste con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El criterio principal de valoración fue la aparición de PE. La PE con hallazgos graves, la eclampsia y el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas y recuento reducido de plaquetas) fueron criterios secundarios de valoración. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I² (los valores ≥ 30% indicaron heterogeneidad sustancial); se realizaron análisis por subgrupos y de sensibilidad para confirmar la fortaleza de los hallazgos.

Resultados

Fueron analizados 28 estudios con 790 954 embarazadas, 15 524 de ellas con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2.

El metanálisis de odds ratio (OR) sin ajuste mostró probabilidades considerablemente más altas de PE en embarazadas con infección por SARS-CoV-2, en comparación con embarazadas sin infección (7% y 4.8%, respectivamente; OR global de 1.62; IC 95%: 1.45 a 1.82; p < 0.00001; I² = 17%; 26 estudios; intervalo de predicción del 95% del OR de 1.28 a 2.05).

El metanálisis de los OR ajustados también mostró riesgo aumentado de PE en embarazadas con infección por SARS-CoV-2 (OR global de 1.58; IC 95%: 1.39 a 1.80; p < 0.0001; I² = 0%; 11 estudios).

Se comprobó riesgo significativamente aumentado de PE con hallazgos graves (OR de 1.76; IC 95%: 1.18 a 2.63; I² = 58%; siete estudios), de eclampsia (OR de 1.97; IC 95%: 1.01 a 3.84; I² = 0%, tresensayos), y de síndrome HELLP (OR de 2.10; IC 95%: 1.48 a 2.97; un trabajo) entre las embarazadas con infección por SARS-CoV-2, respecto de las embarazadas sin infección.

Globalmente, los resultados fueron similares en los análisis por subgrupos y en los análisis de sensibilidad. Si bien las infecciones asintomáticas como las sintomáticas por SARS-CoV-2 incrementaron sustancialmente el riesgo de aparición de PE, el aumento del riesgo fue más pronunciado entre las mujeres con infección sintomática (OR de 2.11; IC 95%: 1.59 a 2.81), respecto del observado en pacientes con infección asintomática (OR de 1.59; IC 95%: 1.21 a 2.10).

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis indican que las embarazadas con infección por SARS-CoV-2, incluso asintomática, tienen riesgo aumentado de presentar PE y otras complicaciones obstétricas.