Introducción 

El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) calificó a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) como una pandemia. Esta enfermedad se ha relacionado con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. La posición prona se ha utilizado en el cuidado de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda que reciben ventilación mecánica desde la década de 1970. La posición boca abajo puede reducir la hipoxemia entre los pacientes con COVID-19 sin ventilación mecánica, pero aún se desconoce si se asocia con mejores resultados clínicos. 

El objetivo de la presente investigación fue determinar si la recomendación de la posición boca abajo despierto se asocia con mejores resultados clínicos, en los pacientes con hipoxemia relacionada con la COVID-19 que no han recibido ventilación mecánica.

Métodos 

El presente ensayo controlado pragmático no aleatorizado se realizó en 2 centros médicos académicos de los Estados Unidos durante la pandemia de COVID-19. Del 13 de mayo al 11 de diciembre de 2020 se inscribieron un total de 501 pacientes adultos que fueron hospitalizados con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y COVID-19 confirmada por laboratorio, los cuales no habían recibido ventilación mecánica. La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se definió como la necesidad de oxígeno suplementario proporcionado por una cánula nasal estándar de bajo flujo, una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva con presión positiva para mantener una saturación de oxígeno del 89% o más. Los pacientes fueron asignados en proporción 1:1 para recibir la intervención de posicionamiento en decúbito prono despierto recomendada por el médico (grupo de intervención) o la atención habitual (grupo de atención habitual). La atención habitual se definió como atención para COVID-19 sin la sugerencia de rutina de posición prona con atención habitual para COVID-19 que incluye, entre otros, tratamiento farmacológico, manejo de líquidos, suministro de oxígeno y administración de antibióticos. Los análisis de resultados primarios se realizaron utilizando un modelo bayesiano de probabilidades proporcionales con ajuste de covariables para la clasificación de gravedad clínica basada en la escala de resultados ordinales de la Organización Mundial de la Salud, que se modificó para resaltar el peor nivel de hipoxemia en el día 5 del estudio. Los odds ratios (OR) fueron calculados con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados 

Se incluyeron un total de 501 pacientes (promedio de edad: 61.0 años; 284 [56.7%] varones; la mayoría [83.2%] se autoinformaron como no hispanos o no latinos). Entre 258 pacientes asignados al grupo de intervención y 243 pacientes asignados al grupo de atención habitual, las características iniciales fueron comparables. La gravedad inicial fue comparable entre el grupo de intervención frente al grupo de atención habitual, con 170 pacientes (65.9%) frente a 162 individuos (66.7%) que recibieron oxígeno a través de una cánula nasal estándar de bajo flujo, 71 pacientes (27.5%) frente a 62 sujetos (25.5%) que recibieron oxígeno a través de una cánula nasal de alto flujo, y 16 pacientes (6.2%) frente a 19 (7.8 %) que recibieron ventilación no invasiva con presión positiva. Las observaciones de enfermería estimaron que los pacientes del grupo de intervención pasaron una mediana de 4.2 horas en posición prona por día, en comparación con 0 horas por día en el grupo de atención habitual. 

En el día 5 del estudio, la probabilidad posterior bayesiana de que el grupo de intervención tuviera peores resultados clínicos que el grupo de atención habitual, en la escala de resultados ordinales de la OMS modificada, fue de 0.998 (promedio posterior de OR ajustado: 1.63; IC 95%: 1.16 a 2.31), en el que el OR ajustado ≥ 1.0 indicó que la intervención había desplazado el resultado ordinal hacia peores clasificaciones. La intervención no demostró ningún tamaño de efecto significativo de heterogeneidad con respecto a las características iniciales de los pacientes. El día de la inscripción no hubo pruebas de que el peor estado clínico de la escala ordinal de la OMS fuera diferente entre los 2 grupos de estudio. Evaluada de forma diaria, la probabilidad posterior entre los grupos de intervención y atención habitual no superó el 0.950 hasta el día 4 del estudio, cuando la mediana posterior de OR ajustado fue de 1.39 (IC 95%: 0.99 a 1.94), y la probabilidad posterior de un OR ajustado de 1 o mayor fue 0.972. 

Sin embargo, en los días 14 y 28 del estudio, las probabilidades posteriores de daño fueron 0.874 (OR ajustado: 1.29; IC 95%: 0.84 a 1.99) y 0.673 (OR ajustado: 1.12; IC 95%: 0.67 a 1.86), respectivamente. Los resultados exploratorios (progresión a ventilación mecánica, duración de la estadía hospitalaria y mortalidad a los 28 días) no difirieron entre los grupos.

Conclusiones 

En el presente ensayo controlado no aleatorizado, la posición prona no ofreció ningún beneficio clínico entre los pacientes con hipoxemia asociada con COVID-19 que no habían recibido ventilación mecánica. Además, se observaron peores resultados clínicos en el día 5 del estudio en los pacientes recomendados para recibir la intervención de posicionamiento boca abajo despierto, lo que sugiere un daño potencial.