Introducción

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS-CoV-2) es el agente causal de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

Las infecciones bacterianas pulmonares secundarias se reconocen cada vez más en pacientes internados por COVID-19, con una incidencia de hasta 15%, y se asocian con evolución desfavorable y riesgo aumentado de necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, disfunción de múltiples órganos y mortalidad. Por lo tanto se realizan cultivos de manera sistemática con la finalidad de excluir infecciones bacterianas secundarias a partir de muestras del tracto respiratorio inferior (esputo, aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar), sangre y orina. A pesar de la falta de rastreo sistemático, la aspergilosis pulmonar invasiva (API) ha sido referida en hasta el 4% de los pacientes de la China con COVID-19, durante los períodos iniciales de la pandemia. La relevancia clínica y la evolución asociada con la API en estos enfermos todavía no se conocen con precisión.

De hecho, la relevancia clínica de cultivos positivos para Aspergillus en muestras del tracto respiratorio inferior no se ha determinado y es posible que estos resultados no sean útiles para distinguir entre infección actual y colonización.

Asimismo, no es posible diferenciar la API de la neumonía por COVID-19 sobre la base de los signos y síntomas clínicos, como tampoco en los estudios por imágenes del tórax, ya que los pacientes con COVID-19 tienen infiltrados bilaterales pulmonares difusos que complican la interpretación de los hallazgos sugestivos de API.

La API ha sido descrita durante o después de diversas formas de neumonía viral, como la asociada con el virus de la influenza, SARS, el virus del síndrome respiratorio de Medio Oriente (Middle East Respiratory Syndrome [MERS]), el virus respiratorio sincicial, el virus parainfluenza, especialmente en pacientes gravemente enfermos, internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria.

Todavía no se ha determinado si COVID-19 aumenta el riesgo de aparición de API, como factor predictivo independiente; igualmente, la incidencia verdadera, la evolución clínica y los criterios diagnósticos no se han determinado.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue determinar la incidencia de API secundaria en pacientes con COVID-19, es decir, COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA), las características clínicas, los criterios diagnósticos, los biomarcadores y la evolución asociada, a partir de la literatura disponible.

Métodos

Para la presente revisión sistemática se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos se identificaron a partir de búsquedas en Pubmed y la Web of Science. Se incluyeron estudios en los cuales la CAPA se diagnosticó sobre la base de los criterios AspICU, del CAPA-European Excellence Centre for Medical Mycology (ECMM), los criterios modificados AspICU de Gangneux y colaboradores, los criterios modificados del AspICU-Dutch/Belgian Mycosis Study Group, los criterios de aspergilosis pulmonar asociada con influenza pulmonar (influenza-associated pulmonary aspergillosis [IAPA]), los criterios de Verweij y colaboradores o los criterios de la European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG). Los estudios debían incluir pacientes con COVID-19 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR, por su sigla en inglés). Se tuvieron en cuenta el diseño del estudio, el número de pacientes, la edad de los enfermos, la incidencia de CAPA, el tiempo hasta el diagnóstico de CAPA, la mortalidad, la duración de la internación, los pacientes que requirieron asistencia ventilatoria y la mediana de días con asistencia ventilatoria invasiva. Se consideraron los cultivos positivos del tracto respiratorio inferior, las especies de Aspergillus, los criterios diagnósticos para CAPA, los factores de riesgo del EORTC, la detección de galactomananos (GM) en suero, la detección de GM en lavado broncoalveolar, la presencia de beta-D-glucano y los agentes antimicóticos indicados. La calidad de los estudios se determinó con la Newcastle-Ottawa Scale (NOS)

Resultados

Se analizaron 1421 pacientes con COVID-19; la incidencia de CAPA fue de 13.5% (2.5% a 35%). La mayoría de los enfermos requirió asistencia ventilatoria mecánica; el intervalo entre el diagnóstico de CAPA y el inicio de la enfermedad estuvo entre 8.0 y 16.0 días.

Los criterios aplicados con mayor frecuencia fueron los del AspICU-Dutch/Belgian Mycosis Study Group y los de Verweij y colaboradores. El 77.6% de los pacientes presentaron cultivos positivos en muestras de tracto respiratorio inferior; se detectaron otros biomarcadores fúngicos en lavado broncoalveolar y GM en suero en el 45.3% y el 18.2% de los pacientes, respectivamente.

El índice de mortalidad por CAPA fue elevado, de 48.4%, a pesar del amplio uso de antimicóticos. La internación en UCI fue de entre 16 y 37.5 días. Los pacientes con CAPA recibieron asistencia ventilatoria invasiva durante períodos prolongados (entre 13 y 20 días).

Conclusión

La verdadera incidencia de CAPA sigue sin conocerse con precisión, ya que las posibilidades diagnósticas se complican, como consecuencia de la falta de criterios estandarizados, sobre la base exclusiva de datos microbiológicos y la detección directa o indirecta de Aspergillus en muestras respiratorias. Se requieren estudios multicéntricos de buen diseño metodológico para determinar el abordaje diagnóstico óptimo para la CAPA.