Introducción

Los primeros casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) se describieron a principios de diciembre de 2019; rápidamente, la infección se propagó en el mundo y se declaró el estado de pandemia.

COVID-19 se asocia con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde enfermedad leve similar a la gripe hasta insuficiencia respiratoria grave, en el contexto del síndrome de distrés respiratorio agudo asociado con la neumonía de COVID-19.

En el transcurso de la pandemia actual comenzaron a reconocerse, cada vez con más frecuencia, diversas infecciones pulmonares secundarias por bacterias y hongos en pacientes internados por COVID-19. Estas infecciones secundarias se asocian con pronóstico desfavorable, en términos de la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, el compromiso de múltiples órganos y la mortalidad.

El diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes con COVID-19 (COVID-19-associated pulmonary aspergillosis [CAPA]) se basa en los cultivos positivos de muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior, en los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa para especies de Aspergillus o en la detección de galactomananos en suero o en lavado broncoalveolar (LBA).

En estudios previos de observación se han aplicado múltiples criterios diagnósticos para definir e identificar pacientes con CAPA. La incidencia estimada de infección micótica es de 6.3% en pacientes internados por COVID-19, pero los factores de riesgo y la evolución clínica de la CAPA todavía no se conocen. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar las características clínicas, los factores de riesgo y la evolución de pacientes con COVID-19 y CAPA, en comparación con pacientes con COVID-19 sin CAPA.

Métodos

La revisión se realizó con las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos se identificaron mediante búsquedas en Pubmed, la Cochrane Library, SCOPUS y la Web of Science.

Se consideraron estudios en los cuales se evaluaron pacientes con COVID-19 diagnosticada con reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa (RT-PCR, por su sigla en inglés) en muestras respiratorias (hisopado nasal y faríngeo, esputo, aspirado traqueal y LBA). El diagnóstico de CAPA se basó en los criterios AspICU modificados, la definición de consenso CAPA, los criterios de la European Organization for Research and Treatment of Cancer and Mycoses Study Group Education and Research Consortium (EORTC/MSG) o los criterios del European Excellence Center for Medical Mycology and International Society of Human and Animal Mycology (ECMM/ISHAM).

Los criterios principales de valoración fueron las características clínicas y los factores de riesgo para la aparición de CAPA en pacientes con COVID-19, en comparación con enfermos con COVID-19 sin diagnóstico de CAPA. La mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa, la duración de la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), la duración de la asistencia ventilatoria mecánica y la necesidad de terapia de reemplazo renal con agentes inotrópicos fueron criterios secundarios de valoración. La calidad metodológica de los estudios se determinó con la Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Las variables dicotómicas se analizaron con métodos estadísticos de Mantel-Haenszel, con estimación de odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Las variables continuas se evaluaron con método de la varianza inversa, con estimación de diferencias promedio (DP). Se aplicaron modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I², en tanto que el sesgo de publicación se estableció con gráfico en embudo.

Resultados

Se analizaron 8 estudios de cohorte con 729 pacientes con COVID-19 muy grave. Los pacientes con CAPA fueron de más edad (66.58 años en promedio, en comparación con 59.25 años en promedio entre los pacientes sin CAPA; p = 0.007) y, con mayor frecuencia, presentaron enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) subyacente (13.7%, en comparación con 6.1% en el mismo orden; OR de 2.75; p = 0.05).

No se registraron diferencias en el sexo, el índice de masa corporal o la presencia de diabetes o cánceres entre los grupos.

Los pacientes con CAPA recibían, con mayor frecuencia, tratamiento prolongado con corticoides (15.0%, respecto de 5.3%; OR de 3.53; p = 0.03). Los pacientes con CAPA presentaron enfermedad más grave, según el puntaje de la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y tuvieron índices más altos de mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa (42.6% en comparación con 26.5%; OR de 3.39; p < 0.001); además, debieron ser internados más precozmente en UCI, desde el momento de inicio de la enfermedad (11.00 días en comparación con 12.00 días en promedio; p = 0.003).

La duración de la internación en UCI, la duración de la asistencia ventilatoria mecánica, y la necesidad de terapia de reemplazo renal y de tratamiento con agentes inotrópicos fueron similares en los dos grupos.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que los pacientes con CAPA clásicamente son de más edad y que, por lo general, tienen EPOC subyacente. La CAPA se asocia con puntajes SOFA más altos, con índices más elevados de mortalidad y con necesidad de internación más precoz en UCI.