Introducción

Se estima que ocurren alrededor de 15 millones de nacimientos pretérmino cada año en todo el mundo, es decir entre 9% y 12% de todos los nacimientos de niños vivos. Las complicaciones del parto prematuro son la principal causa de mortalidad perinatal y de mortalidad en niños de menos de 5 años. Asimismo, los neonatos que sobreviven tienen riesgo aumentado de diversas morbilidades en el corto y largo plazo, por ejemplo compromiso del neurodesarrollo y cognitivo.

En aproximadamente el 65% de los partos pretérmino, el nacimiento ocurre de manera espontánea luego del inicio de las contracciones o de la ruptura de membranas. El factor más fuerte de riesgo de parto pretérmino espontáneo (PPE) es el antecedente de PPE, ya que el índice de recurrencia es de entre 30% y 35% en las gestaciones únicas, a pesar de la implementación de estrategias preventivas, como el uso de progesterona. Por ende, se requieren con urgencia nuevas opciones de prevención de PPE.

Diversos estudios mostraron que el tratamiento con dosis baja de aspirina es eficaz para prevenir la preeclampsia y para reducir el índice global de parto pretérmino. En los primeros estudios, los efectos beneficiosos de esta forma de prevención se atribuyeron a la disminución del riesgo de preeclampsia y de indicación médica de parto pretérmino. El PPE y la preeclampsia comparten mecanismos fisiopatogénicos, entre ellos la isquemia uteroplacentaria, motivo por el cual se ha sugerido que el uso de dosis bajas de aspirina podría evitar el PPE. Análisis secundarios de estudios controlados y aleatorizados y de metanálisis a gran escala con los datos individuales de pacientes en riesgo de preeclampsia también sugirieron que el tratamiento con dosis baja de aspirina podría reducir el riesgo de PPE. Sin embargo, hasta ahora no se dispone de estudios en los cuales se haya determinado la eficacia del tratamiento con dosis baja de aspirina, para la prevención del PPE, en mujeres de alto riesgo por antecedente de PPE.

Pacientes y métodos

La investigación multicéntrica, aleatorizada, a doble ciego y controlada con placebo (estudio APRIL) se realizó en 8 centros terciarios y 26 hospitales de atención secundaria de los Países Bajos. Se incluyeron mujeres con embarazos únicos y con antecedente de un PPE entre las semanas 22 y 37 de embarazo. Las pacientes fueron asignadas de manera aleatoria al tratamiento con 80 mg de aspirina por día o placebo, a partir de las semanas 8 a 16 de la gestación y hasta la semana 36 o el parto.

El criterio principal de valoración fue el parto pretérmino antes de la semana 37 de embarazo; el parámetro integrado por la displasia broncopulmonar, la leucomalacia periventricular > grado 1, la hemorragia intraventricular > grado 2, la enterocolitis necrotizante > estadio 1, la retinopatía de la prematuridad, la sepsis confirmada por cultivos y la mortalidad perinatal, fue el criterio secundario de valoración. Los análisis se realizaron en la población con intención de tratamiento.

Resultados

Entre 31 de mayo de 2016 y 13 de junio de 2019, 406 mujeres fueron asignadas a tratamiento con aspirina (n = 204) o placebo (n = 202). Un total de 387 pacientes (81.1% de etnia blanca, 32.5 años en promedio) fueron incluidas en los análisis finales: 194 mujeres tratadas con aspirina y 193 asignadas a placebo.

Los índices de parto pretérmino (< 37 semanas) fueron de 21.2% y de 25.4% en el grupo activo y control, respectivamente (n: 41 y 49 en ese orden), con riesgo relativo (RR) de 0.83 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.58 a 1.20, p = 0.32).

Entre las pacientes con índice de adhesión a la medicación ≥ 80%, los índices de parto pretérmino fueron de 19.2% y de 24.8% en mujeres asignadas a aspirina y placebo, respectivamente (RR de 0.77, IC 95%: 0.48 a 1.25, p = 0.29).

El índice del criterio secundario de valoración (evolución neonatal desfavorable) fue de 4.6% y de 2.6% en el mismo orden (RR de 1.79, IC 95%: 0.61 a 5.25, p = 0.29).

Se registraron efectos adversos graves en 11 de 204 mujeres asignadas a tratamiento con aspirina (5.4%), en comparación con 11 de 202 pacientes del grupo placebo (5.4%). Ningún efecto adverso grave se consideró relacionado con la intervención asignada. La principal limitación del estudio fue la falta de poder estadístico, por el número más bajo que el esperado de eventos de PPE.

Conclusión

En el presente estudio, el tratamiento con dosis bajas de aspirina no redujo los índices de PPE en mujeres de alto riesgo; sin embargo, no pudo descartarse la posibilidad de un efecto beneficioso leve, que deberá ser analizado en estudios futuros.Por el momento esta estrategia de prevención no puede recomendarse de manera sistemática.