Introducción

El posicionamiento en decúbito prono (PDP) se utiliza en pacientes despiertos, no intubados, con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (IRHA) relacionada con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), debido a los beneficios potenciales, el bajo riesgo que implica y su fácil implementación. Sin embargo, los resultados de los ensayos controlados y aleatorizados (ECA) publicados recientemente son contradictorios. Según los investigadores, debe resolverse la incertidumbre con respecto al efecto del PDP en pacientes despiertos e intubados y la mortalidad por todas las causas para aquellos con IRHA relacionada con la COVID-19.

El objetivo de la presente investigación fue evaluar el efecto del PDP en pacientes despiertos sobre el riesgo de intubación en caso de IRHA relacionada con la COVID-19.

Métodos

En la presente revisión sistemática y metanálisis, dos grupos independientes de investigadores buscaron en las bases de datos Medline, Embase, PubMed, Web of Science, Scopus, MedRxiv, BioRxiv y ClinicalTrials.gov, ECA y estudios de observación (con un grupo control) que evaluaran el PDP en pacientes adultos, despiertos, no intubados, con IRHA relacionada con la COVID-19, publicados en inglés, desde el 1 de enero de 2020 hasta el 8 de noviembre de 2021. Fueron excluidos los ensayos que incluyeron pacientes intubados antes o en el momento de la inclusión, pacientes menores de 18 años o ensayos que no incluyeron la posición supina en el grupo control. Los dos grupos independientes de investigadores también examinaron los estudios, extrajeron los datos resumidos de los informes publicados y evaluaron el riesgo de sesgo. Se efectuó un metanálisis de efectos aleatorios para agrupar los estudios individuales. La certeza y la calidad de las pruebas se valoraron con el Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation.

El criterio principal de valoración fue el riesgo de intubación acumulado informado en los ECA. Las estimaciones del efecto se calcularon como cocientes de riesgos (CR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). El análisis se realizó principalmente en ECA y se utilizaron estudios de observación para los análisis de sensibilidad. No se informaron eventos adversos graves asociados con el PDP en pacientes despiertos. Se presentaron gráficos en embudo para evaluar el sesgo de publicación. La heterogeneidad se calculó con el estadístico I².

Resultados

Se identificaron 1243 estudios, se evaluaron 138 artículos completos y se recibieron los resultados de 3 ECA aún no publicados; por lo tanto, después de la exclusión, se analizaron 29 estudios. Diez fueron ECA (1985 pacientes) y 19, estudios de observación (2669 pacientes). En los 29 estudios incluidos, los procedimientos de PDP en pacientes despiertos variaron y la duración de la pronación diaria prevista también varió entre una hora y 16 horas, o el tiempo que los pacientes pudieran tolerarla.

En 10 ECA, el PDP en pacientes despiertos, en comparación con el posicionamiento en decúbito supino, redujo de forma significativa la necesidad de intubación en la población general (CR: 0.84; IC 95%: 0.72 a 0.97). Se demostró una menor necesidad de intubación entre los pacientes que recibieron soporte respiratorio avanzado, es decir, una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva, al momento de la inclusión (CR: 0.83; IC 95%: 0.71 a 0.97) y en los que estaban en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (CR: 0.83; IC 95%: 0.71 a 0.97), pero no en pacientes que recibieron oxigenoterapia convencional (CR: 0.87; IC 95%: 0.45 a 1.69) o en entornos fuera de la UCI (CR: 0.88; IC 95%: 0.44 a 1.76).

No se halló riesgo de sesgo entre los ECA incluidos para el criterio principal de valoración. Los 18 estudios de observación con datos sobre intubación también informaron menor riesgo en el grupo de PDP en pacientes despiertos (CR: 0.62; IC 95%: 0.47 a 0.83), pero con heterogeneidad estadística significativa (I²: 65%; p < 0.0001).

En los 10 ECA que incluyeron información sobre la mortalidad, 2 no informaron muertes en el grupo de PDP ni en el grupo de decúbito supino. Se estimó que el PDP en pacientes despiertos no redujo significativamente la mortalidad (CR: 1.00; IC 95%: 0.70 a 1.44). No se hallaron diferencias significativas en la mortalidad en los análisis de subgrupos (por tipos de asistencia respiratoria en el momento de la inclusión o lugar de internación [UCI u otros]). Siete ECA informaron la necesidad de intensificar la asistencia respiratoria; no hubo diferencias significativas entre el grupo de decúbito prono en pacientes despiertos y los grupos control en la necesidad de intensificar la asistencia respiratoria (CR: 1.03; IC 95%: 0.77 a 1.37).

Conclusiones

Los resultados del presente análisis indicaron que, en pacientes con IRHA relacionada con la COVID-19, el PDP en pacientes despiertos reduce la necesidad de intubación, particularmente en aquellos que requieren soporte respiratorio avanzado o internados en la UCI. No se demostró que el PDP disminuya la mortalidad, la necesidad de intensificar la asistencia respiratoria, el ingreso en la UCI, la duración de la estadía en la UCI o la duración de la internación.