Introducción

La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés) ha provocado grandes cambios en la atención médica. Por cuestiones de seguridad y capacidad, numerosas cirugías han sido pospuestas o aplazadas. Las directrices internacionales han recomendado evitar la anestesia general y promover la anestesia regional en este contexto pandémico. Esto tiene como propósito reducir la larga lista de espera de pacientes que necesitan cirugía y evitar los procedimientos que generan aerosoles. La cirugía de cáncer de mama es principalmente una cirugía ambulatoria, y deben evitarse las complicaciones que conducen a hospitalizaciones. El bloqueo paravertebral es una de las técnicas de anestesia regional utilizada para la cirugía de cáncer de mama. Se ha observado que esta técnica reduce los puntajes de dolor, el consumo de analgésicos, las náuseas y vómitos, la estadía hospitalaria y el dolor crónico posquirúrgico, en comparación con la anestesia general. En respuesta a la pandemia de COVID-19, se puso a disposición de todas las pacientes intervenidas de cáncer de mama la opción de bloqueo paravertebral y sedación como única técnica anestésica. Con el tiempo, se observó una recuperación posoperatoria más rápida en pacientes que recibieron bloqueos paravertebrales en lugar de anestesia general, durante la cirugía de cáncer de mama.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si el bloqueo paravertebral, como modalidad anestésica principal en las cirugías de cáncer de mama, reduce el tiempo hasta el alta hospitalaria, en comparación con la anestesia general.

Métodos

El presente estudio de cohortes históricas se realizó en Canadá. Se analizaron de forma retrospectiva los datos de pacientes que se sometieron a cirugía de cáncer de mama entre el 30 de marzo de 2020 y el 30 de junio de 2020 (grupo intrapandémico) y del 28 de febrero de 2020 al 6 de diciembre de 2019 (grupo prepandémico). Se incluyeron pacientes que se sometieron a una mastectomía total o parcial, con intervención axilar o sin esta. Se analizaron los datos demográficos, clínicos y referidos a la cirugía y la anestesia. El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido entre el final de la cirugía y la preparación para el alta hospitalaria, lo que significaba que las pacientes habían cumplido con todos los criterios para el alta hospitalaria, pero era posible que no hubieran salido físicamente del hospital por diversas razones no médicas. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO), la necesidad de analgesia posoperatoria y la duración de la estadía en la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA), definido como el tiempo transcurrido desde la llegada hasta que la paciente cumplió con los criterios de alta. Además, se registró el número de medicamentos de profilaxis de NVPO utilizados y si a las pacientes del grupo prepandémico se les agregó un bloqueo plano a su anestesia general y, de ser así, que tipo de bloqueo.

Los bloqueos paravertebrales se realizaron con 20 a 30 ml de ropivacaína al 0.5% con las pacientes en posición sentada, con una vía intravenosa colocada, oxígeno suplementario mediante cánula nasal y monitorización estándar. El bloqueo fallido se definió como el caso de anestesia regional inadecuada que requirió anestesia general para comenzar la cirugía. Las pacientes fueron sedadas con una infusión de propofol para mayor comodidad.

Resultados

Se incluyeron un total de 104 y 106 pacientes en el grupo intrapandémico y en el grupo prepandémico, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a edad, índice de masa corporal y tipo de cirugía. Más pacientes en el grupo intrapandémico recibieron quimioterapia, radioterapia preoperatoria o ambas, que en el grupo prepandémico. Las pacientes que acudieron al quirófano durante la pandemia probablemente ya estaban diagnosticadas, en tratamiento adyuvante o tenían grandes masas palpables. Por lo tanto, más pacientes habían recibido quimioterapia o radioterapia antes de la operación en el grupo intrapandémico. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a comorbilidades, a excepción de la valvulopatía cardíaca, que estuvo presente en el 4% de las integrantes del grupo intrapandémico.

En el grupo prepandémico, el 66% de las mujeres se sometió a anestesia general sin anestesia regional; esta cifra se redujo a 8% en el grupo intrapandémico. Ninguna paciente en el grupo prepandémico recibió bloqueo paravertebral combinado con sedación ligera intravenosa durante la cirugía, en comparación con el 77% de aquellas en el grupo intrapandémico. La proporción de pacientes con anestesia general combinada con bloqueo del nervio pectoral fue del 32% en el grupo prepandémico y del 46% en el grupo intrapandémico. Tres participantes tuvieron un bloqueo regional fallido que requirió anestesia general en el grupo intrapandémico.

La mediana de tiempo entre el final de la cirugía y la preparación para el alta hospitalaria fue notablemente más corta para las pacientes del grupo intrapandémico que recibieron bloqueo paravertebral sin anestesia general, que para aquellas del grupo prepandémico que se sometieron a anestesia general (diferencia absoluta: 69 minutos, intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 55 a 82, p < 0.001). La incidencia de NVPO no fue significativamente diferente en la UCPA, pero en la unidad de cirugía ambulatoria fue menor en el grupo intrapandémico que en el grupo prepandémico (3% frente a 11%; p = 0.03), a pesar de que menos pacientes en el grupo intrapandémico recibieron 2 o más agentes profilácticos para reducir las NVPO que en el grupo prepandémico (43% frente a 86%). El tiempo de permanencia en la UCPA también se redujo cuando las cirugías se realizaron bajo bloqueo paravertebral, e incluso se eliminó la estadía en la UCPA en algunas de estas enfermas. Las pacientes intrapandémicos pasaron 17 minutos menos en la UCPA (mediana: 29 frente a 46 min; p < 0.001). En el grupo intrapandémico, el 7% de las mujeres no pasaron por la UCPA, en comparación con ninguna paciente en el grupo prepandémico (p = 0.01). No hubo diferencias en las dosis de opioides o medicamentos para las NVPO en la UCPA entre los dos grupos. La tasa de hospitalización (4% frente a 4%) fue la misma en los dos grupos, y las pacientes solo fueron hospitalizadas por consideraciones quirúrgicas. No se produjeron complicaciones relacionadas con el bloqueo en ningún grupo.

Discusión

El principal hallazgo del presente estudio es que las pacientes que se sometieron a cirugía de cáncer de mama con bloqueo paravertebral como principal modalidad anestésica, estuvieron listas para recibir el alta hospitalaria más rápido que las que se sometieron a anestesia general. Esto podría tener importancia clínica, económica y administrativa. El cambio de anestesia regional en lugar de anestesia general para la cirugía de cáncer de mama como respuesta a la pandemia de COVID-19, se asoció con una reducción de la carga de la UCPA y la unidad de cirugía ambulatoria, así como de la tasa de NVPO. En el contexto pandémico es necesario contar con procedimientos que sean eficaces y seguros y que, además, puedan reducir el tiempo que el paciente pasa en el hospital. Esto disminuye el riesgo de contraer COVID-19 en el entorno hospitalario y permite atender más pacientes. En el hospital en que se realizó el presente estudio se completaron hasta ocho mastectomías (incluidas dos mastectomías totales) por día en un solo quirófano durante la pandemia de COVID-19, que son más pacientes de los que estaban programados para cirugía en un quirófano antes de cambiar a anestesia regional. A pesar de la demora de los procedimientos de mastectomía, se realizaron dentro del período recomendado por las guías oncológicas. La lista de espera de mastectomía se eliminó a fines de junio de 2020. La tasa de fracaso del bloqueo fue del 3%, que es más baja que la informada para los bloqueos paravertebrales basados en puntos de referencia anatómicos. La mastectomía total bajo bloqueos paravertebrales se puedo realizar de forma eficaz y segura, incluso en pacientes con obesidad grave. Además, las dosis de fentanilo intraoperatorio se redujeron significativamente en el grupo intrapandémico, en comparación con el grupo prepandémico. Si bien no se evaluó la analgesia posoperatoria, se puede interpretar que mejoró con el bloqueo paravertebral y los anestésicos locales de acción prolongada. No se encontró ninguna complicación relacionada con el bloqueo paravertebral en el grupo intrapandémico, como neumotórax o toxicidad sistémica del anestésico local.

La principal limitación del presente estudio fue su diseño observacional retrospectivo de cohortes históricas, basado los registros electrónicos de pacientes hospitalarias.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que las pacientes programadas para cirugía de cáncer de mama el mismo día, estaban listas para el alta hospitalaria más de una hora antes que aquellas que se sometieron a cirugía bajo anestesia general. Esta técnica ha demostrado ser eficaz y segura para la cirugía de cáncer de mama y tiene una baja incidencia de efectos secundarios y complicaciones, en comparación con la anestesia general. El bajo perfil de efectos secundarios y la estadía hospitalaria más corta son favorables para los pacientes y el sistema de salud en este período pandémico.