Introducción

Se presenta un resumen de la norma elaborada por el grupo COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force del American College of Rheumatology (ACR) en el 2021, sobre vacunación contra enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas (ERM). El propósito de este documento fue proporcionar orientación a los profesionales sobre el uso de la vacuna contra el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), agente causal de la COVID-19, en el contexto del tratamiento de los pacientes con estas enfermedades. Estas recomendaciones se basaron en la escasez de datos de alta calidad y no pretendieron sustituir el juicio clínico. Las modificaciones realizadas en los planes de tratamiento, especialmente en los pacientes con enfermedades reumáticas complejas, son altamente específicas de la enfermedad, el paciente, la geografía y el tiempo y, por lo tanto, deben ser individualizadas como parte de un proceso de toma de decisiones compartido. Asimismo, se reconocen los cambios rápidos de las pruebas existentes y la necesidad de actualizaciones frecuentes a medida que a se cuente con ellas.

Métodos

El grupo de trabajo norteamericano estuvo conformado por 9 reumatólogos, 2 especialistas en enfermedades infecciosas y 2 expertos en salud pública, con empleo actual o pasado en los Centers for Disease Control (CDC), y se reunió en múltiples ocasiones entre diciembre de 2020 y enero de 2021. El grupo de trabajo propuso una serie de preguntas clínicas relacionadas con la vacunación contra la COVID-19 en pacientes con ERM, se dividió en equipos y asignó las preguntas clínicas a los distintos equipos por temas (por ejemplo, eficacia de la vacuna, seguridad). Cada equipo se encargó de generar una revisión de las pruebas sobre esos temas y, posteriormente, se combinaron en un documento de resumen de las pruebas existentes. Para el consenso se utilizó el proceso de Delphi modificado. Los miembros del comité calificaron su concordancia con los borradores de las afirmaciones mediante un sistema de puntaje numérico, y se determinó que el consenso fue moderado o alto.

Resultados

En primer lugar se establecieron las recomendaciones sobre las consideraciones generales relacionadas con la vacunación contra la COVID-19 en los pacientes con ERM.

El reumatólogo es responsable de involucrar al paciente con ERM para participar en un proceso de toma de decisiones compartida para discutir la recepción de la vacuna contra la COVID-19 (Consenso alto-moderado).

Luego de reconocer la heterogeneidad debida a los factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento, y tras considerar la influencia de la edad y el sexo, los pacientes con enfermedades reumáticas inflamatorias y autoinmunitarias (ERIA) tienen mayor riesgo de internación por COVID-19 y de sufrir peores desenlaces, en comparación con la población general (Consenso moderado).

Dado el riesgo de la COVID-19, los pacientes con ERIA deberían ser priorizados para la vacunación antes que la población general no priorizada de edad y sexo similares (Consenso moderado).

Excepto las alergias conocidas a los componentes de la vacuna, no se conocen contraindicaciones adicionales para la vacunación contra la COVID-19 en los pacientes con ERIA (Consenso moderado).

La respuesta esperada a la vacunación contra la COVID-19 para muchos pacientes con ERIA que reciben terapias inmunomoduladoras sistémicas es inferior en su magnitud y duración, en comparación con la población general (Consenso moderado).

Existe un riesgo teórico de reagudización o empeoramiento de la enfermedad tras la vacunación contra la COVID-19. Sin embargo, el beneficio de la vacunación contra la COVID-19 para los pacientes con ERM supera el riesgo potencial de una nueva exacerbación de autoinmunidad (Consenso moderado).

En segundo lugar, se establecieron las recomendaciones para el esquema primario y refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 en pacientes con ERM.

Los pacientes con ERM y ERIA deben recibir la vacuna contra la COVID-19, de acuerdo con las restricciones de edad de la autorización para uso de emergencia o la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. (12 años o más al 7 de junio de 2021) (Consenso moderado).

Los pacientes con ERM sin ERIA que estén en tratamiento inmunomodulador deben ser vacunados de forma similar a la descrita en esta norma para los pacientes con ERIA que reciben esos mismos tratamientos (Consenso moderado).

Para los pacientes con ERIA que todavía no se vacunaron, se recomienda cualquiera de las vacunas de ARNm en lugar de la vacuna de Johnson & Johnsonde dosis única. No se recomienda una vacuna de ARNm en lugar de otra (Consenso moderado).

En el caso de una vacuna multidosis, los pacientes con ERIA deben recibir la segunda dosis de la misma vacuna, incluso si hay eventos adversos no graves asociados con la primera dosis, de acuerdo con el calendario descrito en las directrices de los CDC (Consenso alto).

Se recomienda una única dosis adicional de refuerzo de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech (edad > 12 años) o de Moderna (edad > 18 años), al menos 28 días después de la finalización del esquema primario de vacunas de ARNm de 2 dosis, para los pacientes con ERIA que reciban cualquier tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador tales como los glucocorticoides a largo plazo, excepto la hidroxicloroquina. Se debe intentar hacer coincidir el tipo de dosis adicional de refuerzo de vacuna de ARNm con el tipo administrado en el esquema primario; sin embargo, si esto no es factible, se permite una dosis de refuerzo con la vacuna alternativa de ARNm (Consenso alto).

Los profesionales de la salud no deben indicar de rutina pruebas de laboratorio (por ejemplo, pruebas de anticuerpos IgM o IgG frente a las proteínas de la espiga o de la nucleocápside) para evaluar la inmunidad a la COVID-19 después de la vacunación, ni para evaluar la necesidad de vacunación en una persona aún no vacunada (Consenso alto).

Después de la vacunación contra la COVID-19, los pacientes con ERM deben seguir todas las directrices de salud pública relativas al distanciamiento físico y otras medidas preventivas (Consenso alto).

Los miembros del hogar y otros contactos frecuentes y cercanos de los pacientes con ERIA deben recibir la vacunación contra la COVID-19, cuando estén disponibles, para facilitar un "efecto capullo" que pueda ayudar a proteger al paciente con ERIA. No se recomienda dar prioridad a la vacunación temprana de los miembros del hogar (Consenso moderado).

Aunque lo ideal sería que la vacunación se produjera en el contexto de una ERIA bien controlada, excepto en el caso de los pacientes con enfermedad potencialmente mortal como la internación en unidades de cuidados intensivos por cualquier motivo, la vacunación contra la COVID-19 debería realizarse lo antes posible para aquellos a los que se les recomienda, independientemente de la actividad y la gravedad de la enfermedad (Consenso alto-moderado).

No se encontraron pruebas que apoyen una preocupación sobre el uso o el momento de administración de las terapias inmunomoduladoras en relación con la seguridad de las vacunas.

No se recomiendan modificaciones en el tratamiento inmunomodulador ni en el momento de vacunación para los pacientes tratados con hidroxicloroquina, apremilast, inmunoglobulina intravenosa (IGIV), glucocorticoides en dosis equivalente a la prednisona < 20 mg/día (consenso alto-moderado), y para aquellos que reciben sulfasalazina, leflunomida, azatioprina, ciclofosfamida (oral), inhibidor del factor de necrosis tumoral, interleuquina (IL)-6R, IL-1, IL-17, IL-12/23, IL-23, belimumab, glucocorticoides, dosis equivalente a la prednisona ≥ 20 mg/día (Consenso moderado).

Se recomienda mantener la terapia con micofenolato, inhibidores de la calcineurina orales, metotretaxo, inhibidores de la quinasa Janus (JAK), abatacept subcutáneo, paracetamol y antiinflamatorios no esteroides en períodos específicos. Con respecto al abatacept intravenoso, la ciclofosfamida intravenosa y el rituximab se hacen especificaciones con respecto al momento de la administración de las vacunas y las infusiones (Consenso moderado).

Con respecto a la dosis de refuerzo, excepto los glucocorticoides y las terapias anti-citoquinas, mantener todos los medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresores durante 1 o 2 semanas después de la vacunación de refuerzo, siempre que la actividad de la enfermedad lo permita (Consenso moderado).

Los pacientes que reciban rituximab u otros medicamentos anti-CD20 deben discutir el momento óptimo con su reumatólogo antes de proceder a la vacunación de refuerzo.