Introducción

Hasta noviembre de 2021 se habían comunicado más de 250 millones de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), y más de 5 millones de decesos en todo el mundo.

La infección por el coronavirus 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]-CoV-2), el agente causal de la COVID-19, puede ser asintomática o puede asociarse con un amplio espectro de síntomas, incluidos los del aparato respiratorio, vinculado con riesgo de insuficiencia respiratoria y muerte.

Los síntomas más frecuentes de COVID-19 consisten en fiebre, tos, disnea, mialgias y rinorrea. El 14% de los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 requiere internación, y alrededor del 15% de los pacientes con enfermedad inicial grave tiene falla de múltiples órganos o síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La presencia de comorbilidades, como diabetes, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular u obesidad se asocia con peor evolución clínica, en pacientes con COVID-19. Aunque por el momento no se dispone de tratamientos eficaces, la vacunación permite controlar la propagación del SARS-CoV-2.

Estudios previos sugirieron índices altos (de más del 35%) de mortalidad en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI); el paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) es el principal factor relacionado.

Se han referido índices de supervivencia mucho más altos en el PCIH, en comparación con el paro cardíaco extrahospitalario (PCEH) y la supervivencia de pacientes con ritmos no desfibrilables sería inferior al 0.8%. La insuficiencia respiratoria es una causa importante de paro cardíaco en pacientes con COVID-19, en comparación con enfermos sin la infección. Las maniobras de resucitación, en pacientes con COVID-19 confirmada o con diagnóstico presuntivo de COVID-19, deben realizarse con estrictas medidas de seguridad, incluido el uso de equipos de protección personal (EPP). Sin embargo, se ha sugerido que el uso de EPP en el contexto de procedimientos que generan aerosoles afecta, de manera desfavorable, la calidad de la compresión torácica. Es posible que el uso de sistemas de compresión mecánica durante la resucitación de pacientes con COVID-19 en cualquier ámbito permita estandarizar las maniobras de resucitación, incluso en la resucitación cardiopulmonar prolongada.

El principal objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue determinar los efectos de COVID-19 (pandemia e infección) sobre la evolución del PCIH.

Métodos

Para la presente revisión sistemática con metanálisis, una actualización de una revisión previa realizada por los autores, se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).

El criterio principal de valoración fue la mortalidad global, mientras que los criterios secundarios de valoración fueron la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la mortalidad a los 30 días. Se estimaron los odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para las variables dicotómicas, y las diferencias promedio (DP) con IC 95% para las variables continuas. La heterogeneidad entre los estudios se estableció con la prueba de chi al cuadrado y el estadístico I². Los valores de I² > 50% y > 75% sugieren heterogeneidad moderada y significativa, respectivamente. Para el análisis global de los resultados se aplicaron modelos de efectos aleatorios, de manera independiente del valor de p o del I² para la heterogeneidad. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

A partir de la búsqueda en Medline (PubMed), Embase y la Cochrane Library se identificaron 1733 artículos, 7 de los cuales, publicados entre 2020 y 2021 con 3049 pacientes con PCIH, fueron aptos para el presente metanálisis.

Cinco estudios refirieron la evolución del PCIH antes y durante la COVID-19, mientras que 3 lo hicieron para el período de COVID-19, con la consideración de pacientes con infección por SARS-CoV-2 o sin ella. Para cada estudio se determinó el riesgo de sesgo y la calidad metodológica, con la Cochrane Collaboration tool.

La edad de los pacientes analizados en el período previo a la COVID-19 y durante la COVID-19 fue de 71.6 y de 69.9 años, respectivamente (DP de 0.62; IC 95%: -0.71 a 1.95; p = 0.36).

Criterios de valoración antes y durante la pandemia

El 17.6% de los pacientes con PCIH antes de la COVID-19, en comparación con el 16.2% de los pacientes que presentaron PCIH durante el período de COVID-19, tuvieron ritmos cardíacos desfibrilables (OR de 1.11; IC 95%: 0.71 a 1.72; p = 0.65).

Cinco estudios refirieron la RCE antes y durante la COVID-19; los índices fueron del 47.4% y 44.0%, respectivamente (OR de 1.36; IC 95%: 0.90 a 2.07; p = 0.15).

En un estudio se refirieron los índices de mortalidad a los 30 días: 59.8% para el período previo a la COVID-19, y 60.9% para el período de COVID-19 (OR de 0.95; IC 95%: 0.75 a 1.22; p = 0.69).

Cinco trabajos señalaron los índices de mortalidad global, del 75.8% antes de la COVID-19, en comparación con el 74.7% durante la COVID-19 (OR de 0.80; IC 95%: 0.49 a 1.28; p = 0.35).

Criterios de valoración en pacientes con infección por SARS-CoV-2 o sin ella

La edad promedio de pacientes con PCIH con infección por SARS-CoV-2 y sin infección fue de 66.9 y 67.1 años en promedio, respectivamente (DP de 0.37; IC 95%: -0.93 a 1.67; p = 0.57).

El índice de PCIH con ritmos desfibrilables en pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 fue del 9.6%, significativamente más bajo que el registrado entre los enfermos con resultados negativos para SARS-CoV-2 (19.8%; OR de 0.51; IC 95%: 0.35 a 0.73; p < 0.001).

El índice de RCE en pacientes con infección por SARS-CoV-2 fue del 33.9%, significativamente más bajo que el de los pacientes sin infección por SARS-CoV-2, del 52.1% (OR de 0.47; IC 95%: 0.30 a 0.73; p < 0.001). Los índices de mortalidad a los 30 días fueron del 77.2% y 59.7% en pacientes con infección por SARS-CoV-2 o sin infección (OR de 2.08; IC 95%: 1.28 a 3.38; p = 0.003), en orden respectivo.

Para la mortalidad global se observó la misma tendencia, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (94.9%, en comparación con 76.7%, en ese orden; OR de 3.20; IC 95%: 0.98 a 10.49; p = 0.05).

Conclusión

El principal objetivo del presente metanálisis fue actualizar la información acerca de los efectos de la pandemia de COVID-19 y de la infección por SARS-CoV-2 sobre la evolución clínica de pacientes con PCIH. Los índices de RCE, de mortalidad a los 30 días y de mortalidad por cualquier causa no difirieron entre el período previo y durante la pandemia de COVID-19; sin embargo, se registraron índices más bajos de RCE e índices más altos de mortalidad a los 30 días entre los pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, en comparación con aquellos sin infección por SARS-CoV-2.

En algunos estudios de la revisión se aplicó el puntaje GO-FAR, un modelo útil de predicción de la supervivencia en el PCIH; en otros ensayos se consideró la RCE, es decir la presencia de pulso palpable de más de 20 minutos de duración, sin necesidad de resucitación cardiopulmonar.

A diferencia de lo referido en el metanálisis previo en el cual no se observaron efectos significativos de la pandemia de COVID-19 sobre los índices de supervivencia posterior al PCIH, en la mayoría de los estudios analizados en la presente oportunidad se registraron índices más bajos de supervivencia durante la pandemia de COVID-19, en comparación con el período previo a la pandemia. En un estudio se registraron diferencias estadísticamente significativas en el índice de supervivencia en pacientes con PCIH durante la pandemia de COVID-19 (3%), en comparación con el período previo a la pandemia (13%; p = 0.007). El 16% y el 10% de los PCIH y de los PCEH, respectivamente, fueron atribuibles a la infección por SARS-CoV-2. En estos casos, la mortalidad fue más alta, en 2.3 y en 3.4 veces, en ese orden.

En un estudio, la RCE en pacientes con PCIH se vio fuertemente afectada, con índice considerablemente más bajo. Cabe destacar que las consecuencias desfavorables se observaron incluso en los pacientes sin infección por SARS-CoV-2, en relación con las nuevas prácticas que se implementaron durante la pandemia de COVID-19 para pacientes con PCIH. Los hallazgos del estudio podrían ser de gran utilidad para la educación de los profesionales de la salud, en términos de los factores de riesgo que coinciden con la infección por SARS-CoV-2, y para establecer nuevos estándares para el tratamiento.

Si bien se evaluó un número reducido de estudios, en comparación con la revisión previa de los autores se analizaron más pacientes con PCIH (3049, respecto de 1609 en el estudio anterior). Otra limitación que debe ser tenida en cuenta tiene que ver con el hecho de que en 4 estudios con datos para el PCIH durante el período de pandemia, los pacientes no se clasificaron según la presencia o la ausencia de infección por SARS-CoV-2.

En conclusión, no se observaron diferencias significativas en los índices de RCE, de mortalidad global o de mortalidad a los 30 días en pacientes que presentaron PCIH antes y durante la pandemia de COVID-19. Sin embargo, durante la pandemia, la presencia de infección por SARS-CoV-2 se asoció con índices reducidos de RCE y de mortalidad a los 30 días.