Introducción

En el contexto del surgimiento de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la mayoría de los países implementaron medidas estrictas de aislamiento para controlar la propagación de la enfermedad, según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En Francia, la primera cuarentena estricta comenzó el 16 de marzo y se prolongó hasta el 10 de mayo de 2020. Durante este período, se introdujeron legislaciones de emergencia, con la finalidad de que las personas permanecieran en sus hogares; solo se permitió la continuidad de las tareas consideradas esenciales. En coincidencia, en las instituciones hospitalarias solo se mantuvieron los servicios de urgencia. En este escenario, el tratamiento de los enfermos con osteoporosis fue sumamente problemático.

En Francia se registran alrededor de 75 000 fracturas de cadera cada año. Las fracturas de cadera son las fracturas por fragilidad más frecuentes y se asocian con morbilidad elevada e índices altos de mortalidad. Por lo general, los pacientes que sufren fracturas de cadera deben ser internados y sometidos a tratamiento quirúrgico. Los efectos de la cuarentena implementada durante la pandemia por COVID-19 sobre el número de fracturas de cadera todavía no se conocen con precisión.

En el Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women, una investigación internacional, las fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas ocurrieron con la misma frecuencia en el hogar o en el exterior, de modo que las medidas de aislamiento implementadas por las autoridades durante la cuarentena por COVID-19 pudieron haberse asociado con aumento o con reducción de la cantidad de estas fracturas. Algunos estudios refirieron disminución o ausencia de cambios en la frecuencia de fracturas de cadera. Estos resultados discordantes ponen de manifiesto las limitaciones inherentes a los trabajos realizados en instituciones únicas, con un número limitado de pacientes. Por ende, se requieren investigaciones gran escala para establecer conclusiones firmes en este sentido. El presente estudio nacional de cohorte se realizó con la finalidad de analizar la teoría de que el número de internaciones atribuibles a fracturas de cadera, en sujetos de 50 años o más, podría haberse reducido durante la primera cuarentena implementada en Francia. El principal objetivo de la investigación fue determinar la asociación entre la primera cuarentena por COVID-19 y el número de fracturas de cadera. De manera secundaria, se realizaron análisis por subgrupos de pacientes, según la edad, el sexo y el tipo de institución (pública o privada).

Pacientes y métodos

El estudio retrospectivo se realizó con datos obtenidos del registro Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), la base de datos de los hospitales nacionales de Francia. En el registro se incorpora información meticulosa para todos los pacientes internados, según un sistema estandarizado de códigos. Se tuvieron en cuenta los datos en el momento del alta, las características demográficas, los códigos diagnósticos (según la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision [ICD-10]) y los procedimientos médicos (según la Classification Commune des Actes Médicaux). Para el estudio se siguieron las pautas Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

Para el estudio se incluyeron pacientes de 50 años o más internados por fracturas de cadena en el área metropolitana de Francia, entre el 1 de enero y el 31 de julio de 2020 (período de estudio) y entre el 1 de enero y el 31 de julio de 2019 (período control).

Los sujetos con fracturas de cadera fueron aquellos que tuvieron códigos correspondientes a fracturas de cuello femoral, fracturas trocantéricas no especificadas y fracturas subtrocantéricas.

La principal variable de exposición fueron los eventos en 2020 respecto de 2019. Para los dos años de estudio se consideraron 3 intervalos: 1 de enero a 15 de marzo (antes de la cuarentena), 16 de marzo a 10 de mayo (durante la cuarentena) y 11 de mayo a 31 de julio (después de la cuarentena). Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el tipo de hospital, la duración de la internación y la evolución clínica, incluido el deceso durante la internación. El criterio principal de valoración fue la primera internación por fractura de cadera en Francia, entre el 1 de enero y el 31 de julio de 2020. Además del grupo control principal, también se analizaron las tendencias en el número de fracturas de cadera en hombres y mujeres entre 2015 y 2019. Para el período de cuarentena se estimaron los rate ratios (RR) de mortalidad por cualquier causa (RRM) hospitalaria y extrahospitalaria, los cuales se compararon con los RR de internaciones (RRI) para las fracturas de cadera. Se obtuvieron datos acerca del número de decesos; otros factores clínicos, como el índice de comorbilidades de Charlson, la presencia de diabetes tipo 2, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad cardiovascular, y cualquier tipo de fractura por osteoporosis, con exclusión de las fracturas craneofaciales, de columna cervical, de manos, de dedos, de pies y de tobillos, en el transcurso de los 2 años previos o durante la internación.

Los cambios en los índices de internaciones se analizaron por sexo, grupo de edad (50-59, 60-69, 70-79, 80-89 y 90 años o más) y tipo de hospital. Los RRI para el período de estudio y período control se calcularon con regresiones de Poisson.

Resultados

Globalmente, el número de fracturas de cadera aumentó de 74 844 en 2015 a 79 340 en 2019. Los índices de mortalidad a los 30 días entre adultos con fracturas de cadera se mantuvieron constantes, entre 2.58% (1934 pacientes) en 2015 y 2.37% (1881 pacientes) en 2019.

En Francia se registraron 44 767 fracturas de cadera entre enero y el 31 de julio de 2020, y 33 160 fracturas (74.07%) ocurrieron en mujeres; la edad promedio de todos los pacientes con fracturas de cadera fue de 82.9 años en promedio. Un total de 16 729 fracturas de cadera tuvieron lugar durante el período previo a la cuarentena, 10 429 ocurrieron durante la cuarentena y 17 609 ocurrieron después de la cuarentena.

Para la comparación entre 2019 y 2020 se consideraron 46 393 pacientes internados por fracturas de cadera entre enero y julio de 2019 (34 539 [74.45%] mujeres; 82.8 años en promedio).

Durante el período de cuarentena fueron internados 10 429 pacientes (7788 mujeres [74.68%]; 83.7 años en promedio) con fracturas de cadera, en comparación con 11 782 pacientes (8756 mujeres [74.32%]; 82.9 años en promedio) durante el mismo período en 2019 (RRI de 0.89; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.86 a 0.91; p < 0.001).

Las características de los pacientes, las comorbilidades y el tipo de fractura de cadera no difirieron entre los dos períodos de análisis. El número de fracturas de cadera no se modificó, de manera significativa, antes o después de la cuarentena, en comparación con los números correspondientes en 2019; los RRI fueron de 0.98 (IC 95%: 0.96 a 1.00; p = 0.11) antes de la cuarentena y de 1.0 (IC 95%: 0.98 a 1.02; p = 0.91) después de la cuarentena.

En los análisis estratificados por sexo y grupo de edad se observó que durante el período de cuarentena, las internaciones por fracturas de cadera disminuyeron tanto en hombres, como en mujeres. Los RRI fueron de 0.87 (IC 95%: 0.83 a 0.92; p < 0.001) para los hombres, y de 0.89 (IC 95%: 0.86 a 0.92; p < 0.001) para las mujeres.

El número de internaciones no se modificó de manera significativa antes o después de la cuarentena de 2020, en comparación con los mismos períodos de 2019, pero disminuyó levemente entre las mujeres durante el período previo a la cuarentena (de 12 721 en 2019 a 12 339 en 2020; RRI de 0.97; IC 95%: 0.95 a 0.99; p = 0.02).

Cuando el número absoluto de fracturas de cadera se estratificó por grupo de edad, el período de cuarentena se caracterizó por una reducción del número de fracturas de cadera en 2020, en comparación con el mismo período de 2019, en todos los grupos de edad, con excepción de los pacientes de más de 89 años (RRI de 0.97; IC 95%: 0.92 a 1.01; p = 0.17), para quienes el número de fracturas de cadera fue de 3317 en 2020, en comparación con 3430 en 2019.

En el grupo de pacientes de entre 80 y 89 años, en quienes se registraron las incidencias más altas de eventos esqueléticos, la frecuencia de fracturas de cadera disminuyó de 4925 en 2019 a 4370 en 2020 (RRI de 0.89; IC 95%: 0.85 a 0.92; p < 0.001).

En el grupo de sujetos más jóvenes (entre 50 y 59 años), el número de fracturas de cadera descendió de 415 en 2019 a 303 en 2020 (RRI de 0.73; IC 95%: 0.63 a 0.85; p < 0.001). Globalmente, los RRI durante la cuarentena se incrementaron en la medida en que la edad aumentó.

En comparación con 2019, durante la cuarentena, las internaciones por fracturas de cadera disminuyeron en un 33% (RRI de 0.67; IC 95%: 0.63 a 0.71; p < 0.001) en los hospitales públicos universitarios, y en 24% (RRI de 0.76; IC 95%: 0.73 a 0.79; p < 0.001) en los hospitales públicos generales, pero aumentaron en un 46% (RRI de 1.46; IC 95%: 1.38 a 1.54; p < 0.001) en los hospitales privados con fines de lucro.

En comparación con 2019, durante el período de cuarentena las internaciones disminuyeron en 5% (RRI de 0.95; IC 95%: 0.93 a 0.98; p = 0.001) en los hospitales públicos generales, pero aumentaron en un 15% (RRI de 1.15; IC 95%: 1.10 a 1.21; p < 0.001) en los hospitales privados con fines de lucro y en 13% (RRI de 1.13; IC 95%: 1.03 a 1.25; p = 0.01) en hospitales privados sin fines de lucro.

El análisis de Pearson no reveló correlaciones (r = -0.030; p = 0.78) entre los RRM y los RRI para las fracturas de cadera durante el período de cuarentena.

Conclusión

La pandemia de COVID-19 se asoció con situaciones de emergencia sanitaria sin precedentes; en Francia, las fracturas de cadera en sujetos de edad avanzada constituyen un problema importante de salud pública. El objetivo del presente estudio fue conocer posibles asociaciones entre la primera cuarentena por COVID-19 y el número absoluto de fracturas de cadera en pacientes de 50 años o más en ese país. Según los resultados, el período de cuarentena se asoció con una reducción del 11% en el número absoluto de fracturas de cadera en mujeres (de 8756 en 2019 a 7788 en 2020) y del 13% en hombres (de 3026 en 2019 a 2641 en 2020).

Cuando la cantidad absoluta de fracturas de cadera se analizó por grupos de edad, el período de cuarentena se vinculó con una disminución del número de fracturas de cadera en todos los grupos de edad, con excepción de los sujetos de más de 89 años. Entre los pacientes de 80 a 89 años, el número de fracturas de cadera se redujo de 4925 a 4370. Durante la cuarentena, las internaciones por fracturas de cadera disminuyeron en un 33% en hospitales públicos universitarios, y en 24% en hospitales públicos generales, pero aumentaron en un 46% en los hospitales privados con fines de lucro. A pesar de los resultados alentadores se requieren más estudios para conocer las consecuencias prolongadas de la pandemia de COVID-19 sobre la incidencia de fracturas por osteoporosis.