Introducción y objetivos

Las fracturas de cadera suponen una carga de mortalidad cada vez mayor para las poblaciones que envejecen. Una revisión sistemática de cinco estudios a largo plazo encontró la mayor mortalidad en el primer año después de una fractura de cadera, pero un exceso de mortalidad que persiste hasta durante 14 años de seguimiento. Estudios realizados previamente han demostrado que los pacientes con fractura de cadera tienen mayor prevalencia de comorbilidad que la población general.

En esta investigación los autores examinaron el exceso de mortalidad tras una fractura de cadera en Singapur, cuya población comprende tres grupos étnicos principales: chinos, malayos e indios, dado que hasta la fecha hay pocos estudios en esta región El objetivo de los autores fue evaluar el papel independiente de la fractura de cadera y la comorbilidad preexistente en la mortalidad, hasta 9 años después de la fractura de cadera, y evaluar si la comorbilidad preexistente modifica (aumenta o disminuye) el efecto de la fractura de cadera en la mortalidad.

Métodos y pacientes

La información para realizar la investigación se obtuvo del Ministerio de Salud. Los datos incluían atención en hospitales del sector público (hospitalización, urgencias, atención ambulatoria), consultas en servicios de atención primaria del sector público y los mismos datos del sector privado. La cohorte de fractura de cadera estaba constituida por 22 826 pacientes, de 50 años o más, admitidos en hospitales de Singapur desde 2008 hasta 2017, con un máximo de 9 años de seguimiento. Para obtener la cohorte de comparación, se utilizó un diseño emparejado de residentes de Singapur de 50 años o más, según el sexo, la etnia, la puntuación exacta del índice de comorbilidad de Charlson (ICC) antes de la fractura y la edad en la fecha índice. El ICC para la fractura de cadera y los controles emparejados se calculó sobre la base de las comorbilidades preexistentes identificadas de los datos del Ministerio de Salud; los datos de mortalidad fueron obtenidos del Registro Nacional de Defunciones. Para el análisis, los sujetos del estudio se agruparon en 3 categorías basadas en la puntuación del ICC: 0, 1-3 o ≥ 4.

Se realizaron tablas de vida con la mortalidad acumulada de 1 a 9 años de los casos y de los controles, con una tasa de riesgo de mortalidad relativa calculada como la relación entre la mortalidad de los casos y la de los controles. Además, se investigó si la comorbilidad preexistente modificaba la asociación entre la fractura de cadera y la mortalidad a 1, 3, 6 y 9 años. La interacción aditiva de la comorbilidad y la fractura de cadera se calculó sobre la base del exceso de riesgo relativo debido a la interacción, en comparación con la ausencia de fractura de cadera e ICC = 0, mientras que la interacción multiplicativa se basó en la relación de los riesgos relativos. Los intervalos de confianza (IC) del 95% para estas medidas de interacción se obtuvieron utilizando el paquete IC de Stata.

Resultados

De los 22 826 pacientes con una primera fractura de cadera durante el período de 2008 a 2017, el 99% fue emparejado con uno o más de los controles. Las fracturas de cadera fueron más frecuentes en mujeres (69%). El 11% del total se produjo en personas de 50 a 64 años de edad, mientras que casi el 50% se produjo en personas de 80 años o más. La mayoría de los pacientes (84%) eran de origen étnico chino, seguido de malayos (8%), indios (5%) y otros (3%). Las fracturas trocantéricas constituían casi la mitad, y las fracturas cervicales representaban un tercio. Las mujeres (n = 15 551) de la cohorte de fractura de cadera eran mayores (media de 79.4 frente a 76.0 años), pero tenían menos comorbilidad (ICC = 3.0 frente a ICC = 3.6) que los hombres (n = 7039). El 22% de los pacientes no tenía ninguna comorbilidad (ICC = 0), mientras que el 38% tenía un ICC > 4. Las mujeres con fracturas de cadera tenían un riesgo relativo de mortalidad durante el primer año posterior a la fractura de 1.36 (IC 95%: 1.30 a 1.42), mientras que, en los hombres, el riesgo relativo fue de 1.76 (IC 95%: 1.67 a 1.86). Los riesgos más elevados, tanto para las mujeres como para los hombres, se observaron en la cohorte de fractura de cadera en el estrato con mayor comorbilidad (ICC > 4). La interacción aditiva fue significativa para las mujeres solo en el primer año después de la fractura de cadera, pero para los hombres siguió siendo significativa hasta los 6 años de seguimiento.

Discusión y conclusiones

Muchos estudios han demostrado que el exceso de riesgo de mortalidad de una fractura de cadera persiste en los años posteriores a esta. Un estudio reciente realizado en Singapur mostró que las tasas de mortalidad estandarizados (TME) por fractura de cadera eran más altos en el primer año tras la fractura y disminuían con el tiempo. Sin embargo, se mantuvieron en 1.4 para hombres y 1.2 para mujeres, incluso 14 años después de la fractura. De todos modos, aún no se puede saber si el exceso de mortalidad luego de una fractura de cadera es atribuible a la comorbilidad preexistente o a la propia fractura, dado que los pacientes que sufren estos eventos tienen altos niveles de comorbilidad.

Este estudio comparó la mortalidad de los pacientes con fractura de cadera con una cohorte de características similares en cuanto a comorbilidades, edad, etnia y sexo. En los estudios anteriores se han planteado resultados controvertidos. Por ejemplo, en Taiwán informaron de una TME de dos a cuatro veces mayor a los 10 años después de las fracturas de cadera en los hombres que en las mujeres, y sugirieron que esto puede ser secundario a los mayores puntajes de ICC de los hombres. Por otro lado, un estudio de Estonia informó que el efecto del ICC en el exceso de mortalidad por fractura de cadera en los hombres se relacionaba con un 8% del exceso de muertes atribuible a la comorbilidad preexistente a los 10 años. Por lo antedicho, la investigación realizada por los autores es la primera que examina los riesgos de exceso de mortalidad tras una fractura, tanto en hombres como en mujeres, en un entorno asiático, con una duración de seguimiento de 9 años.

Dado el diseño del estudio, pudieron estimar el exceso de mortalidad de la comorbilidad antes del evento frente al atribuible a la propia fractura de cadera. Las diferencias en las tendencias del riesgo relativo indican un patrón temporal diferente entre hombres y mujeres, que, si bien se atenúa, persiste elevado durante los 9 años del seguimiento, con un descenso más gradual en las mujeres, frente a una disminución más brusca en los hombres en los primeros 3 años. Este exceso de mortalidad ajustado por comorbilidad es mayor en los hombres que en las mujeres, lo que indica que la mayor mortalidad de los hombres no puede atribuirse únicamente a sus comorbilidades más graves antes de la fractura. El resultado pone de manifiesto que el exceso de riesgo de mortalidad tras la fractura en hombres y mujeres no puede atribuirse únicamente a las comorbilidades previas, ya que se observó un aumento de la mortalidad, incluso en hombres y mujeres sanos (CCI = 0). Estos resultados ponen de manifiesto que la fractura de cadera es un factor de riesgo independiente de mortalidad a largo plazo en hombres y mujeres de edad avanzada, por lo demás sanos, y que el aumento de la mortalidad no se debe únicamente a la carga de enfermedades comórbidas.

Los resultados de este estudio sustentan que el tratamiento de la osteoporosis y la prevención de las caídas son las principales prioridades para reducir el riesgo de fracturas, especialmente en pacientes con más comorbilidades. Además, sugieren que la atención prestada a la reducción de las complicaciones perioperatorias, así como el control de los pacientes en el primer año, es fundamental, dadas las elevadas tasas de mortalidad durante ese período. Para lograr mejores resultados, los programas de seguimiento deben centrarse en el cumplimiento y la adhesión del paciente a los tratamientos. La disminución de la movilidad puede contribuir al exceso de riesgo de mortalidad. Por lo tanto, además de prevenir las caídas y tratar la osteoporosis, puede ser prudente dedicar recursos a la rehabilitación de los pacientes que sufren una fractura de cadera.

Conocer los factores que afectan al exceso de mortalidad a corto y largo plazo después de una fractura de cadera es fundamental, debido al rápido envejecimiento de la población en Asia y el aumento previsto de las fracturas de cadera entre las personas de más edad. En los ancianos sanos, las medidas para prevenir estas fracturas son importantes, ya que supone un riesgo independiente de exceso de mortalidad a largo plazo, incluso en ausencia de otras comorbilidades. En esta investigación se demostró una asociación entre la comorbilidad previa a la fractura y el exceso de mortalidad a corto plazo en ambos sexos, con mayor exceso de mortalidad en los hombres. Por lo tanto, puede ser prudente que se utilicen más recursos en los pacientes con fractura de cadera con mayor carga de comorbilidad para reducir sus riesgos de exceso de mortalidad, especialmente en el primer año después de la fractura. En conclusión, los hallazgos de esta investigación sugieren la necesidad de tratar la osteoporosis de forma intensiva en toda la población y optimizar las estrategias de prevención de caídas, especialmente en los pacientes con mayor carga de comorbilidad y en los primeros años tras su fractura de cadera.