Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) surgió a finales de 2019 en la ciudad de Wuhan, China; es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]), un virus ARN de cadena simple, y con cinética de replicación diferente, según las células del organismo.

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, hasta 14 de mayo de 2021 se registraron 160 813 869 casos confirmados de infección por SARS-CoV-2, con 3 339 002 decesos atribuibles a COVID-19.

La fiebre, la tos, las mialgias o la fatiga, la expectoración y la disnea son los principales síntomas de COVID-19. En un metanálisis con 10 estudios con 1994 pacientes con COVID-19, se observaron índices más altos de prevalencia entre hombres (60%), con índices de mortalidad de 7%; el 43% de los decesos ocurrieron en pacientes de 60 años o más y entre los pacientes con cánceres, comorbilidades y otras infecciones.

El corazón, los pulmones, el hígado, el cerebro y los riñones son algunos de los órganos que se comprometen gravemente en pacientes con COVID-19. El virus se une a la enzima convertidora de angiotensina (ECA)-2, la proteína que actúa como receptor.

Los pericitos expresan fuertemente ECA-2; el daño se refleja como disfunción endotelial y microvascular. Entre las complicaciones cardiovasculares de COVID-19 se destaca el daño del miocardio, con aumento de los niveles séricos de troponina, anormalidades electrocardiográficas, shock cardiogénico, arritmias, miocarditis, pericarditis y muerte.

En el presente estudio de Brasil se realizó una revisión de la evidencia disponible para las complicaciones cardiovasculares miocárdicas de COVID-19.

Para la revisión, el infarto agudo de miocardio (IAM) se definió en presencia de daño del miocardio, con necrosis, (aumento de la concentración de troponinas), en el contexto de isquemia cardíaca. La insuficiencia cardíaca crónica y aguda se define como un síndrome clínico complejo, atribuible al desequilibrio entre la demanda y el aporte de sangre al miocardio, por falla de bomba.

Relación entre la edad y la mortalidad

En un estudio, los pacientes se clasificaron según la edad de 60 años o más y de menos de 60 años. Los índices de alta fueron más altos entre los enfermos de menos edad, en comparación con los sujetos de más edad (44.6 y 22.8%, respectivamente; p < 0.001), aunque no se registraron decesos.

La edad por encima de 60 años se asoció con la gravedad de los síntomas y con la necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI; 9.56%, en comparación con 1.38%, p < 0.001).

En otro estudio, la edad promedio de los pacientes fallecidos fue más alta en comparación con la de los sobrevivientes (69 [62 a 74] años, respecto 40 [33 a 57] años, Z = 9.738, p < 0.001). En otro estudio, la internación en UCI fue más probable entre los sujetos con mediana de edad de 66 años, en comparación con los pacientes con mediana de edad de 51 años (p < 0.001). El mismo patrón se observó para las comorbilidades asociadas, como la diabetes, la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular.

IAM, troponinas y péptidos natriuréticos

En un estudio se observó una relación significativa entre COVID-19 y el aumento de los niveles de troponina ultrasensible > 28 pg/ml (percentil 99) en 12% de los pacientes, y en 31% de los pacientes en UCI. En una investigación, el 7.2% de los enfermos progresaron a IAM, y el 80% de ellos requirió internación en UCI. Los niveles promedio de troponina fueron más altos entre los enfermos internados en UCI, en comparación con los pacientes que no requirieron internación en UCI.

En un estudio con 82 pacientes con IAM; estos pacientes tuvieron 74 años en promedio e incluyeron porcentajes más altos de pacientes con hipertensión arterial (p<0.001).

En otro estudio, el IAM fue una complicación más común entre los pacientes que fallecieron, en comparación con los sobrevivientes (59.6 y 0.8%, respectivamente; p < 0.001).

Los niveles aumentados de troponina se asociaron con índices más altos de mortalidad; asimismo, los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP por su sigla en inglés) fueron más altos entre los pacientes que fallecieron.

En un estudio, la frecuencia de daño miocárdico fue de 44.4%; los pacientes con daño del miocardio presentaron niveles significativamente más altos de BNP (p < 0.01) e índices más altos de mortalidad (75%, en comparación con 26.7% entre los enfermos sin daño del miocardio, p = 0.001). El aumento de los niveles de troponina T es más común en pacientes con diabetes, internados por COVID-19.

En un estudio, el 17% de los pacientes presentaron niveles séricos altos de troponina; el porcentaje de pacientes con aumento de los niveles de troponina fue más alto entre los pacientes que fallecieron, en comparación con los sujetos que sobrevivieron (46 y 1%, en ese orden). Se registró IAM en el 59% de los pacientes que fallecieron, en comparación con sólo el 1% de los enfermos que no fallecieron.

En pacientes con enfermedad muy grave (insuficiencia respiratoria con necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, shock y disfunción de otros órganos) se refirió aumento de los niveles de troponina en el 100% de los casos, en comparación con el 3.84% de los pacientes con enfermedad grave (frecuencia respiratoria >30; saturación de O₂  < 93%; PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg). En un estudio, el 62.5% y 79.2% de los pacientes con COVID-19 muy grave presentaron aumentos de los niveles séricos de troponina cardíaca y de BNP, respectivamente.

Diabetes mellitus

La prevalencia de diabetes ha sido de entre 7.2% y 24.1%, con un índice global de 12.5%. Se refirieron diferencias significativas en la prevalencia de diabetes entre los sujetos de más edad y los enfermos más jóvenes (5% y 17.65%, respectivamente).

Sin embargo, el índice de mortalidad fue similar entre los sujetos de más y de menos edad (15.6 en comparación con 7.8%, p = 0.066).

SARS-CoV-2 se asocia con inflamación sistémica, como consecuencia de la cinética elevada de replicación y el daño de las células del huésped, con aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias, como interleuquina (IL) 6, IL-1 beta, interferón-gamma, y proteína de atracción de monocitos (MCP-1 por su sigla en inglés); el estado de hiperinflamación o “tormenta de citoquinas” puede asociarse con mortalidad, insuficiencia respiratoria aguda con daño pulmonar extenso y compromiso del corazón, como dilatación ventricular y arritmias.

Arritmias cardíacas

En un estudio, la frecuencia de arritmias en pacientes con COVID-19 fue de 23%, y el 69.5% de estos pacientes debieron ser internados en UCI. En otro estudio se registraron arritmias malignas (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular) con mayor frecuencia entre pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular y aumento de los niveles de troponina T.

Hipertensión arterial

En un estudio se refirió una prevalencia de comorbilidades del 20%, pero sólo el 9.5% de los pacientes tenía hipertensión arterial (57 años en promedio); sin embargo, el índice de mortalidad fue alto, de 11.7%.

En un estudio, los sujetos de más edad presentaron más comorbilidades, en comparación con los enfermos más jóvenes (55.15 y 21.93%, respectivamente, p < 0.001); la frecuencia de hipertensión arterial fue de 38.97 y 11.20%, respectivamente (p < 0.001). Se refirieron índices más altos de mortalidad en pacientes con comorbilidades, por ejemplo en los enfermos con hipertensión arterial (36.7% y 15.5%; p < 0.001).

Sin embargo, en una investigación no se encontraron diferencias significativas entre los sobrevivientes con hipertensión arterial y los pacientes hipertensos que fallecieron. La hipertensión arterial fue una comorbilidad frecuente, con una prevalencia de entre 17% y 40%, y un factor significativo de riesgo de mortalidad. Además de la edad, otros factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes y la hipertensión arterial contribuirían en la mayor gravedad de COVID-19, la necesidad de internación en UCI y la mortalidad.

Conclusiones

SARS-CoV-2 se asoció con un número muy elevado de casos de COVID-19 en Brasil y en otras partes del mundo. En el sistema cardiovascular, la evidencia indica que el virus puede ocasionar daño de las arterias coronarias, con disfunción microvascular y con riesgo aumentado de IAM. La expresión aumentada de citoquinas proinflamatorias puede asociarse con miocarditis y con fibrosis cardíaca, relacionados a su vez con mayor riesgo de trastornos de la conducción eléctrica y arritmias. Todos estos factores participan en los índices altos de mortalidad, especialmente entre los pacientes de edad avanzada o con otras comorbilidades, como diabetes tipo 2 e hipertensión arterial.

Se ha comprobado una prevalencia alta de compromiso cardiovascular en pacientes con COVID-19, por ejemplo daño del miocardio (niveles séricos altos de troponinas o BNP), IAM y miocarditis. Este subgrupo de pacientes tiene riesgo significativamente más alto de mortalidad. Las arritmias cardíacas, como la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares complejas, se vinculan con el uso de agentes vasopresores, entre ellos la dopamina.

En pacientes con COVID-19 es frecuente el compromiso de diversos órganos, entre ellos hígado, pulmones, riñones, cerebro y corazón. Los índices de mortalidad por COVID-19 son más altos entre los sujetos de edad avanzada (más de 60 años), y en los pacientes con comorbilidades cardiovasculares, niveles aumentados de troponinas cardíacas y arritmias cardíacas.