Introducción

Se han referido unos pocos casos de miocarditis en sujetos adultos luego de la aplicación de vacunas contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) en Israel y los Estados Unidos; la mayoría de los casos ocurrieron en varones de menos de 30 años.

Desde la autorización de la vacuna contra COVID-19 de Pfizer-BioNTech^® a partir de los 12 años, también se refirieron casos de miocarditis temporalmente relacionada con la vacunación en adolescentes. Otras vacunas, como las vacunas contra la influenza y contra la viruela, también se han asociado ocasionalmente con miocarditis, pero se dispone de muy poca información en relación con los síntomas, y la evolución clínica de la miocarditis temporalmente asociada con la vacuna contra COVID-19.

El 23 de junio de 2021, el Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) refirió una conexión entre la aplicación de vacunas contra COVID-19 con tecnología de ARN mensajero (ARNm) y la aparición de miocarditis, especialmente en varones de 39 años o menos. En el presente estudio se refiere una amplia serie de pacientes con diagnóstico presuntivo de miocarditis temporalmente asociada con la vacuna contra COVID-19 en adolescentes y adultos jóvenes (menos de 21 años) de los Estados Unidos y Canadá.

Pacientes y métodos

De manera retrospectiva se recogió información para adolescentes y adultos de menos de 21 años que presentaron síntomas, hallazgos de laboratorio y anormalidades en los estudios por imágenes, compatibles con miocarditis, en el transcurso de los 30 días posteriores a la aplicación de vacunas contra COVID-19 con ARNm. Los pacientes fueron asistidos en alguno de 26 centros pediátricos de los Estados Unidos y Canadá, antes del 4 de julio de 2021.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de miocarditis, con aumento de los niveles séricos de troponinas y con hallazgos compatibles en el electrocardiograma, en las pruebas no invasivas de función cardíaca o en la resonancia magnética cardíaca (RMc), como edema del miocardio o contraste tardío con gadolinio. Los casos se catalogaron como probables o definitivos, según las definiciones de los CDC.

La función sistólica del ventrículo izquierdo se clasificó como normal en presencia de fracción de eyección (FE) ≥ 55%, levemente reducida, con FE de < 45 a 54%, moderadamente reducida, con FE de entre 35% y 44%, o gravemente reducida, con FE < 35%. Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos; las comparaciones se realizaron con pruebas de Fisher o de Wilcoxon, según el caso. Los indicadores de enfermedad grave consistieron en la necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), la disfunción del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma y los niveles de troponina I.

Resultados

Hasta 4 de Julio de 2021 se refirieron 146 episodios de miocarditis asociada con vacunas contra COVID-19 (MAV) en 145 pacientes de menos de 21 años. Seis pacientes se excluyeron por no presentar niveles aumentados de troponinas, de modo que se analizaron 140 episodios en 139 pacientes. Un paciente presentó diagnóstico presuntivo de MAV luego de la aplicación de las dos dosis de la vacuna con ARNm de Pfizer-BioNTech^®, con evolución clínica más grave después de la aplicación de la segunda dosis.

La mayoría de los pacientes eran de raza blanca y el 90.6% eran varones; la mediana de edad fue de 15.8 años (14.5 a 17 años).

Un total de 49 (35.0%) episodios de MAV reunió los criterios para MAV confirmada según la clasificación de los CDC; los 91 episodios restantes (65.0%) se consideraron casos probables de MAV. Ningún paciente fue sometido a biopsia endomiocárdica.

Entre los 140 pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de MAV, en 124 (88.6%) pacientes se realizaron pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su sigla en inglés) para la detección de coronavirus 2 asociado con síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-Co-2) en el momento de la presentación de los síntomas. Todos los enfermos tuvieron resultados negativos. Dos pacientes presentaron resultados positivos de la PCR en el transcurso de los 32 días que siguieron al inicio de la MAV y 15 pacientes (10.7%) tenían antecedente clínico de COVID-19 (n: 5), anticuerpos contra la nucleocápside (n: 5) o ambos (n: 5).

La infección previa ocurrió entre menos de 1 mes y hasta 10 meses antes del episodio de MAV, entre los 10 pacientes con antecedentes clínicos conocidos. El 67.6% de los enfermos (n: 94) no tenían antecedente de infección o no presentaban anticuerpos contra la nucleocápside del virus, aunque para 30 (21.6%) no se dispuso de información al respecto.

Entre los 12 pacientes con MAV después de la primera dosis de la vacuna, 6 tenían antecedente de COVID-19 o presentaban anticuerpos contra la nucleocápside del virus. Ningún paciente tenía antecedente de síndrome inflamatorio multisistémico en niños (multisystem inflammatory syndrome in children [MIS-C]).

Un total de 131 pacientes (94.2%) habían recibido la vacuna de Pfizer-BioNTech^® y 5 (3.6%), la vacuna de Moderna^®; un paciente había sido vacunado con la vacuna de Johnson and Johnson^®. En dos pacientes no se dispuso de información. La MAV fue más frecuente (91.4%) después de la aplicación de la segunda dosis de vacuna.

Los síntomas comenzaron a una mediana de 2 días luego de la vacunación (rango intercuartílico [RIC] de 1 a 3 días); 5 pacientes presentaron síntomas entre 7 y 20 días después de la inmunización y sólo un enfermo tuvo sintomatología ≥ 21 días después de la aplicación de la vacuna.

Los síntomas más frecuentes fueron el dolor precordial (138 pacientes; 99.3%), la fiebre y la dificultad para respirar (30.9% y 27.3% de los pacientes, respectivamente). Si bien 26 pacientes fueron internados en unidades de cuidados intensivos (UCI), se utilizaron inotrópicos o agentes vasoactivos sólo en 2 pacientes. No se registró ningún deceso. La mediana de la duración de la internación fue de 2 días (RIC de 2 a 3 días).

La mayoría de los pacientes fueron tratados con antiinflamatorios no esteroides (el 54.7% sólo recibió estos fármacos); 30 pacientes (21.6%) fueron tratados con gamma globulina intravenosa y otros 30 enfermos también recibieron corticoides, con diferentes esquemas de administración. En 11 pacientes se indicó colchicina; 12 pacientes se recuperaron por completo sin terapia antiinflamatoria.

Todos los enfermos presentaron niveles aumentados de troponina I o troponina T. La mediana de los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) estuvo en el espectro de la normalidad, mientras que los niveles de NT-proBNP estuvieron levemente aumentados en 8 pacientes.

Un total de 97 pacientes presentaron anormalidades electrocardiográficas; las arritmias fueron infrecuentes. Seis pacientes tuvieron FE normal y 1 enfermo presentó reducción leve de la función sistólica. Todos los enfermos sometidos a RMc presentaron contraste tardío con gadolinio y edema de miocardio.

Conclusión

Se han referido casos de MAV con probable relación temporal con la vacuna contra COVID-19 en pacientes de ≥ 12 años y en adultos jóvenes, desde la aprobación de las vacunas con ARNm de Pfizer-BioNTech^®. Si bien la mayoría de estos pacientes tuvieron función ventricular normal en el ecocardiograma, muchos enfermos presentaron hallazgos sugestivos de miocarditis en la RMc (criterios de Lake Louise), en el contexto de aumento de las troponinas y de cambios electrocardiográficos. Los pacientes referidos por lo general no presentaron arritmias ventriculares y no requirieron tratamiento con agentes inotrópicos o vasoactivos; ningún paciente falleció ni requirió asistencia ventilatoria mecánica. Por lo tanto, a pesar de los indicios bioquímicos y en la RMc de daño del miocardio, la mayoría de los adolescentes y adultos jóvenes con diagnóstico presuntivo de MAV presentó recuperación rápida y evolución clínica favorable.

En el presente estudio retrospectivo se analizaron datos de pacientes de menos de 21 años con diagnóstico presuntivo de MAV, en el transcurso de los 30 días que siguieron a la aplicación de vacunas contra COVID-19 con ARNm.

El 69.8% de los enfermos presentó hallazgos anormales en el electrocardiograma o arritmias (7 tuvieron taquicardia ventricular no sostenida); el 18.7% de los enfermos presentó FE del ventrículo izquierdo de menos de 55% en el ecocardiograma.

Un total de 49 enfermos (50.5%) reunieron los criterios de Lake Louise en la RMc. Todos los pacientes con FE < 55% recuperaron la función ventricular durante el seguimiento. Se requieren más estudios para conocer los factores de riesgo, los mecanismos fisiopatogénicos involucrados y la evolución clínica a largo plazo de la MAV.