Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por su sigla en inglés), provocada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés), generalmente resulta en una enfermedad leve o asintomática. No obstante, el número de pacientes infectados por SARS-CoV-2 que progresan a insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede llegar a ser sustancialmente alto durante las circunstancias de la pandemia, desafiando así la capacidad del sistema de atención de la salud. La hipoxemia arterial es la característica principal de los casos graves de COVID-19. En consecuencia, su gestión debe confiar en la administración de suplementos de oxígeno con el objetivo de mejorar la oxigenación y para ayudar el esfuerzo respiratorio mediante diferentes modalidades de apoyo. El efecto de la oxigenoterapia de alto flujo frente a la oxigenoterapia convencional no se ha establecido en el contexto de COVID-19 grave.

El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de la oxigenoterapia de alto flujo mediante cánula nasal en comparación con la oxigenoterapia convencional sobre la necesidad de intubación endotraqueal y la recuperación clínica en pacientes con COVID-19 grave.

Métodos

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y abierto en unidades de emergencia y cuidados intensivos en 3 hospitales de Colombia. Un total de 220 pacientes adultos con dificultad respiratoria y relación de presión parcial de oxígeno arterial a fracción de oxígeno inspirado de menos de 200 debido a COVID-19 fueron aleatorizados desde agosto de 2020 hasta enero de 2021, con el último seguimiento el 10 de febrero de 2021. Los participantes fueron asignados al azar en proporción 1: 1 para recibir oxígeno de alto flujo mediante una cánula nasal (n: 109) o terapia de oxígeno convencional (n: 111). Ambos tratamientos se administraron dentro de los 30 minutos posteriores a la aleatorización. Los pacientes que experimentaron hipoxemia después del destete de la oxigenoterapia de alto flujo reiniciaron la oxigenoterapia de alto flujo con una cánula nasal, a menos que fuera necesaria una intubación inmediata. En el grupo de terapia de oxígeno convencional, el oxígeno se aplicó continuamente mediante cualquier dispositivo de oxígeno de bajo flujo o una combinación de estos. Todos los participantes fueron evaluados diariamente desde el día uno hasta el día 28 (mientras permanecían hospitalizados). Los resultados coprimarios fueron la necesidad de intubación y el tiempo hasta la recuperación clínica hasta el día 28 según lo evaluado por una escala ordinal de 7 categorías (rango: 1 a 7, con puntajes más altas que indican un peor estado). Los efectos de los tratamientos se calcularon con un modelo de riesgos proporcionales de Cox ajustado por la gravedad de la hipoxemia, la edad y las comorbilidades.

Resultados

Entre 220 pacientes aleatorizados, se incluyeron 199 en el presente análisis (mediana de edad: 60 años; n: 65 mujeres [32.7%]), con 99 asignados al azar a la terapia de oxígeno de alto flujo mediante una cánula nasal y 100 a la terapia de oxígeno convencional. La terapia de oxígeno de alto flujo se administró de forma continua durante un total de 6 días en pacientes asignados al azar a esta terapia, y se destetó con éxito a la terapia de oxígeno convencional a los 6 días en 65 (65.7%) de 99 pacientes. El tiempo acumulado en decúbito prono mientras estaba despierto no fue significativamente diferente entre los grupos. Se utilizaron esteroides sistémicos en 93 pacientes (93.9%) en el grupo de oxigenoterapia de alto flujo frente a 92 (92.0%) de los aleatorizados a oxigenoterapia convencional.

La intubación se produjo en 34 (34.3%) pacientes aleatorizados a oxigenoterapia de alto flujo y en 51 (51.0%) sujetos aleatorizados a oxigenoterapia convencional (cocientes de riesgo: 0.62; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.39 a 0.96; p: 0.03). Las causas de intubación fueron similares entre los grupos. La recuperación clínica se produjo en 77 pacientes (77.8%) aleatorizados a la oxigenoterapia de alto flujo frente a 71 (71.0%) de los aleatorizados a la oxigenoterapia convencional. La mediana del tiempo hasta la recuperación clínica fue de 11 días en los pacientes aleatorizados a la oxigenoterapia de alto flujo frente a 14 días en los aleatorizados a la oxigenoterapia convencional (cociente de riesgo: 1.39; IC 95%: 1.00 a 1.92; p: 0.047). La oxigenoterapia de alto flujo se relacionó con un menor riesgo de intubación en los días 7 y 14. La mediana de días sin ventilador dentro de los primeros 28 días después de la aleatorización fue de 28 días en el grupo de oxigenoterapia de alto flujo frente a 24 días en el grupo de oxigenoterapia convencional (odds ratio ajustado: 0.77; IC 95%: 0.33 a 1.68; p: 0.01). La necesidad de terapia de reemplazo renal no fue significativamente diferente entre los grupos. De manera similar, la duración de la estadía en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos no fue significativamente diferente entre los grupos y tampoco lo fue la proporción de eventos adversos. Se sospechó neumonía bacteriana en 13 pacientes (13.1%) aleatorizados a oxígeno de alto flujo y en 17 (17.0%) de los aleatorizados a oxigenoterapia convencional, mientras que se detectó bacteriemia en 7 (7.1%) frente a 11 (11.0%), respectivamente.

Conclusiones

Entre los pacientes con COVID-19 grave, el uso de oxígeno de alto flujo mediante cánula nasal disminuyó de forma significativa la necesidad de soporte de ventilación mecánica y el tiempo de recuperación clínica en comparación con la terapia de oxígeno convencional de bajo flujo.