Introducción

La prevalencia de la distensión abdominal (DA) crónica es elevada,

especialmente en pacientes con síndrome de intestino irritable (SII). La mayoría cree que los síntomas obedecen al incremento del contenido de gas en el tracto gastrointestinal (GI), aunque esto los explica en una minoría de los casos. Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada muestran incremento del gas luminal solo en el 25% de los pacientes con trastornos GI funcionales durante un episodio de distensión abdominal o luego del consumo de una dieta fermentativa.

Fisiopatología

Sobrecrecimiento bacteriano e intolerancia a los carbohidratos

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y la intolerancia a la lactosa o la fructosa son causas frecuentes de DA. A su vez, el exceso de bacterias en el intestino delgado puede provocar síntomas debido a la fermentación de los carbohidratos, con la consiguiente producción de gas y distensión. La intolerancia a los carbohidratos también puede causar síntomas debido al aumento de la carga osmótica, la retención hídrica y el incremento de la fermentación a nivel del colon. La prevalencia de la intolerancia a los carbohidratos no concuerda necesariamente con la malabsorción en la prueba de aire espirado. Es posible que la deficiencia de lactasa sola no cause malabsorción, dado que no todas las personas con este trastorno presentan síntomas luego de ingerir lactosa. Por lo tanto, otros factores deben intervenir en la aparición de síntomas, como la

predisposición genética y la hipersensibilidad visceral.

Alteración de la microbiota

Diversos estudios previos mostraron diferencias cualitativas y cuantitativas en la microbiota intestinal de los pacientes con SII y los controles sanos. Un trabajo señaló la reducción significativa de Ruminococcaceae y Eubacteriaceae en pacientes con SII sin DA, en comparación con aquellos con DA y controles sanos.

Alteración en la motilidad GI

La distensión es frecuente en pacientes con gastroparesia (> 50%) y

dismotilidad del intestino delgado (pseudoobstrucción intestinal crónica, esclerodermia). La mayoría de los pacientes con SII y constipación presenta distensión, en tanto que en los pacientes con distensión funcional y SII se verifica una alteración en la eliminación del gas en el colon proximal.

Disfunción del suelo pélvico

Los pacientes con disfunción motora anorrectal presentan distensión debido a la alteración de la capacidad para evacuar las heces y las flatulencias.

Disinergia abdómino-frénica

La disinergia abdómino-frénica, presente en muchos pacientes con distensión crónica, se caracteriza por contracción y descenso del diafragma y relajación de los músculos de la pared abdominal anterior; contrariamente a la respuesta fisiológica al incremento del gas intraluminal, con relajación diafragmática y contracción de los músculos de la pared abdominal anterior para aumentar la capacidad craneocaudal de la cavidad abdominal sin protrusión abdominal. La disinergia abdómino-frénica también se identificó en pacientes con dispepsia funcional (DF) y síntomas de distensión posprandial.

Hipersensibilidad visceral

La percepción consciente de contenido intraluminal y DA contribuye con la distensión sintomática, y puede amplificarse por las vías nerviosas entre el cerebro y el intestino, y ser influenciado por factores como ansiedad, depresión, somatización e hipervigilancia.

Diagnóstico

Para el diagnóstico resultan fundamentales los datos respecto del inicio de la distensión, la relación con los alimentos o el movimiento intestinal, los antecedentes quirúrgicos (funduplicatura de Nissen), los tratamientos farmacológicos (opioides), los suplementos y los hábitos alimentarios. En el examen físico es importante incluir el examen rectal para identificar un trastorno evacuatorio en pacientes con constipación. Toda la información recolectada guiará la indicación de los estudios diagnósticos específicos.

Pruebas de aire espirado

Son estudios no invasivos que permiten evaluar la alteración en la digestión de los carbohidratos, como la glucosa, la lactulosa, la fructosa, el sorbitol, la sacarosa o la inulina. El gas producido durante la fermentación colónica de los carbohidratos no absorbidos se difunde a la circulación sistémica, se excreta por el aliento y puede cuantificarse. El hidrógeno y el metano son gases producidos

exclusivamente en el tracto GI a partir de la fermentación microbiana.

La prueba de aire espirado para lactosa tiene buena sensibilidad (77.5%) y excelente especificidad (97.6%). La indigestión con lactosa se asocia con distensión, calambres intestinales, flatulencia y diarrea. Un incremento > 20 ppm de hidrógeno o > 10 ppm de metano, junto con síntomas GI, constituyen una prueba positiva.

Con respecto a la fructosa, la prueba positiva comprende un incremento > 20 ppm de hidrógeno o > 10 ppm de metano.

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado puede asociarse con DA, dolor, gas y diarrea. La prueba de aire espirado se realiza con sustratos como glucosa y lactulosa.

Serología celíaca

En pacientes con enfermedad celíaca no tratada, la mala absorción de trigony gluten puede causar DA y aumento del tránsito GI. Para el diagnóstico se recomienda la determinación serológica de la transglutaminasa tisular y la inmunoglobulina A. En los pacientes con prueba positiva, la confirmación de la enfermedad celíaca comprende la endoscopia del tracto digestivo superior con biopsia del intestino delgado.

Endoscopia del tracto digestivo superior

Se indica en pacientes con síntomas de alarma, como náuseas y vómitos recurrentes, anemia, hematemesis, pérdida de peso > 10%, antecedentes familiares de neoplasia gastroesofágica o en caso de sospecha de obstrucción gástrica, gastroparesia o DF. La biopsia del estómago y el intestino delgado permite excluir causas orgánicas de la DA.

Imágenes abdominales

Los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal, enfermedad de Crohn o dismotilidad del intestino delgado pueden requerir tomografía computarizada abdominal, enterografía por tomografía o resonancia magnética o estudio fluoroscópico.

Función GI

El estudio estándar para el diagnóstico de la gastroparesia o el vaciado gástrico rápido es el centellograma de vaciamiento gástrico de 4 h. En los pacientes con dismotilidad o constipación secundaria a tránsito lento es útil el estudio del tránsito GI completo con centellograma o cápsula inalámbrica de motilidad.

Pruebas de función anorrectal

Para evaluar los trastornos del piso pélvico se emplea la manometría

anorrectal con expulsión de balón. La defecografía con bario o con resonancia magnética aportan datos anatómicos y funcionales adicionales.

Tratamiento de la DA crónica y la constipación

Con respecto a la alimentación, los endulzantes artificiales que contienen sorbitol, manitol, xilitol y glicerol promueven la producción de gas. Aproximadamente, el 70% de los pacientes que presenta sensibilidad al gluten no celíaca refieren distensión. No obstante, el papel del gluten como fuente alimentaria de distensión y otros síntomas GI es discutible. Los causantes parecen ser los fructanos y FODMAP (monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos fermentables).

Los probióticos –organismos vivos que aportan un beneficio de salud–pueden modificar la microbiota intestinal y mejorar la distensión.

La rifaximina es un antibiótico que suele indicarse en el tratamiento de la distensión. La antibioticoterapia en pacientes con SII se asocia con la normalización de los niveles de hidrógeno en la prueba de aire espirado, junto con la mejoría sintomática; esto sugiere que el fundamento para el empleo de antibióticos es la modificación del microbioma intestinal y la reducción de la

producción bacteriana de gas.

Los antiespasmódicos mejoran los síntomas asociados con distensión

gaseosa del tracto GI. Asimismo, los secretágogos se asociaron con mejoría de los síntomas de DA en varios estudios controlados, incluidas la lubiprostona, la linaclotida y la plecanatida, siempre en contexto de contipación.

Si bien los agentes procinéticos se emplean para el tratamiento de la DF, la gastroparesia, la constipación idiopática crónica y el SII, los datos sobre su empleo en el tratamiento de la DA crónica son limitados. Algunos estudios mostraron mejoría de los síntomas con prucaloprida y tegaserod.

Los neuromoduladores actúan en el cerebro y el intestino, tanto a nivel central como periférico. La amitriptilina, el escitalopram, la buspirona y el citalopram redujeron la distensión en estudios clínicos.

Para pacientes con alteración en el reflejo viscerosomático se emplea

retroalimentación (biofeedback) guiada visualmente con señales de

electromiograma que permiten controlar la actividad muscular y mejorar la distensión.

Con respecto a las terapias alternativas, algunos estudios mostraron mejoría de los síntomas con aceite de menta y con rikkunshito, una medicina herbal japonesa, en comparación con placebo.

Conclusiones

La DA es un síntoma prevalente que afecta a pacientes con diferentes

trastornos clínicos y quirúrgicos. En el tratamiento del paciente con distensión, la identificación de la etiología subyacente contribuye a la selección de los estudios diagnósticos. En el proceso diagnóstico es fundamental reconocer

los signos de alarma de los trastornos orgánicos o de gravedad. También es importante evaluar los factores alimentarios, farmacológicos, clínicos y quirúrgicos que contribuyen con la patogenia de la DA. La identificación de los principales procesos fisiopatológicos que subyacen a la DA permite iniciar

tratamientos específicos, incluidas las intervenciones alimentarias para la intolerancia a los carbohidratos o la terapia conductual para casos con alteración en el reflejo viscerosomático, por ejemplo. Por último, los autores sugieren considerar los riesgos y los beneficios de diferentes tratamientos, así como sus costos, la eficacia y la seguridad.