Introducción

La depresión suele coincidir con el trastorno por estrés postraumático (TEPT). Se estima que más de la mitad de los pacientes con TEPT cumplen los criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor (TDM), pero la comorbilidad entre ambos trastornos se complica por factores como la heterogeneidad dentro de cada diagnóstico y los síntomas compartidos.

Hay pruebas de que existen diferencias significativas y clínicamente relevantes entre los individuos con TEPT solo y aquellos con depresión concurrente, ya que en estos últimos los desenlaces son más desfavorables, caracterizados por mayor deterioro, psicopatología y probabilidad de desenlaces clínicos negativos. En efecto, las personas con TEPT y TDM concomitante tienden a experimentar una sintomatología más grave, funcionamiento global y calidad de vida inferiores, mayor riesgo de suicidio consumado, curso más crónico del deterioro y aumento en la utilización de los recursos de salud, en comparación con los individuos con TEPT solamente. A pesar de su prevalencia y su asociación con una sintomatología más grave, no se conoce bien el impacto de la depresión comórbida en el tratamiento del TEPT.

Existe una gama de opciones eficaces para el TEPT y, entre ellas, las terapias cognitivo conductuales centradas en el trauma demostraron ser eficaces para reducir los síntomas del TEPT. Los conocimientos actuales sobre la mejor manera de tratar la depresión y el TEPT concurrentes, así como la eficacia de los tratamientos existentes en los pacientes con esta comorbilidad, son limitados. También, sigue sin estar claro si la gravedad de la depresión influye en la respuesta al tratamiento del TEPT y en las tasas de abandonos en los tratamientos más utilizados y eficaces para el TEPT.

Se realizó una reseña sistemática y metanálisis de las psicoterapias centradas en el trauma en los adultos con TEPT, en ensayos controlados y aleatorizados (ECA), para examinar si los síntomas depresivos basales influyeron en la reducción de los síntomas del TEPT y el abandono del tratamiento.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PsycINFO (Ebsco) de todos los artículos pertinentes publicados entre 1980 y 2019. Se incluyeron los ECA cuyo objetivo principal fue la disminución de los síntomas del TEPT en los adultos con dicha afección, con al menos un tratamiento de psicoterapia presencial centrada en el trauma, psicoterapia individual o de grupo estandarizadas, realizadas principalmente de manera ambulatoria, por al menos cuatro sesiones de duración. Este metanálisis se realizó de acuerdo con las directrices actuales sobre reseñas sistemáticas y metanálisis (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses).

Resultados

La búsqueda inicial produjo 4323 artículos, pero luego de las sucesivas exclusiones se incluyeron en el metanálisis un total de 44. Este estudio investigó el impacto de la depresión basal en el cambio de los síntomas del TEPT y el abandono terapéutico en un metanálisis de 44 ECA (n = 4866) sobre psicoterapias centradas en el trauma para el TEPT. Los análisis comprendieron 107 terapias, de las cuales 71 correspondieron a grupos de tratamiento activos, principalmente en el formato individual y 36 al grupo control. Más de la mitad de las situaciones de tratamiento activo se clasificaron como terapia de exposición (k = 39; 54.9%), mientras que las de control se dividieron en partes iguales entre la lista de espera (k = 17; 47.2%) o el control no dirigido, como la relajación o el asesoramiento de apoyo. Los tipos de trauma índice fueron diversos, pero los trastornos traumáticos mixtos fueron los más frecuentes (k = 21, 47.7%).

La depresión inicial se categorizó dentro de las muestras como: (a) gravedad de los síntomas continuos (por ejemplo, el inventario de depresión de Beck), estandarizado a lo largo de las medidas de depresión, y (b) la proporción de pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo comórbido.

Entre todas las situaciones de psicoterapia activa, la gravedad de los síntomas depresivos continuos basales se asoció con efectos reducidos del tratamiento del TEPT (k = 62), y la mayor gravedad de la depresión predijo tamaños de efecto del tratamiento del TEPT más pequeños (beta = -0.36, p = 0.002), pero no con el abandono del tratamiento (beta = 0.25, p = 0.18). Las tasas de diagnóstico categórico de depresión (k = 29), informados con menor frecuencia, no se asociaron con los efectos del tratamiento o el abandono de las terapias activas.

Discusión y conclusión

Se analizó la conexión entre la depresión basal y la eficacia del tratamiento del TEPT en un metanálisis enfocado en los ECA que incluyeron una o más terapias centradas en el trauma. Según los autores, los resultados obtenidos indicaron una conexión entre estas dos características comúnmente comórbidas, de tal manera que los mayores puntajes de carga de depresión antes del tratamiento, cuando se miden de forma continua (por ejemplo, con el inventario de depresión de Beck), se asociaron con una disminución de los efectos de la terapia sobre los síntomas de TEPT, evaluados antes y después del tratamiento. Esta correlación no fue evidente entre las situaciones de tratamiento activo cuando la carga de depresión se estimó en el subconjunto más pequeño de estudios, que informaron el porcentaje de pacientes con diagnóstico de depresión comórbida.

Señalan los investigadores que un próximo paso importante es determinar las razones por las que la depresión comórbida podría inhibir la respuesta óptima de los tratamientos para el TEPT. Además de la superposición de síntomas, el TEPT y la depresión comparten procesos cognitivos y conductuales desadaptativos similares que mantienen cada trastorno, como la rumiación y la evitación, que también pueden afectar negativamente a los resultados del tratamiento.

La mayor comprensión de cómo la depresión puede influir en el tratamiento del TEPT a nivel individual, es probable que aumente la capacidad de aminorar los efectos perjudiciales y mejorar los tratamientos existentes para el TEPT. Es posible que la gravedad de la depresión basal pueda inhibir la respuesta óptima de los diferentes tipos de intervenciones psicoterapéuticas en forma global. La mayor gravedad de la depresión puede reflejar un factor de riesgo para una respuesta atenuada en las psicoterapias del TEPT, lo que potencialmente exige estrategias complementarias dentro de las intervenciones centradas en el trauma. La variabiidad entre los ensayos en los síntomas de depresión basal puede indicar la necesidad de considerar esta característica de la muestra al comparar los resultados del tratamiento entre los estudios.