Introducción

El propósito de esta guía, elaborada por la American Psychiatric Association (APA), fue mejorar la calidad de la atención y los resultados del tratamiento en pacientes con esquizofrenia, ya que se realizaron muchos estudios sobre nuevos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para esta enfermedad. Esta guía se centra específicamente en enfoques basados en evidencia. La esquizofrenia es una de las 20 causas principales de incapacidad, con una prevalencia del 0.7% a lo largo de la vida.

La esquizofrenia se asocia con un aumento de la mortalidad, una disminución en la expectativa de vida, y una tasa de mortalidad estandarizada informada de dos a cuatro veces la de la población general. La carga económica asociada con la esquizofrenia sería alta, con un costo estimado de aproximadamente más de 150 mil millones de dólares anualmente en los Estados Unidos, según datos de 2013. El aumento en la morbimortalidad relacionada con la salud física en pacientes con esquizofrenia se asociaría probablemente con factores como obesidad, diabetes e hiperlipidemia, entre otros cuadros. El objetivo principal de esta guía fue mejorar el tratamiento de la esquizofrenia y, de esta manera, reducir la morbimortalidad y las consecuencias graves a nivel psicosocial y de salud de esta enfermedad.

Proceso de elaboración de la guía

Esta guía fue elaborada utilizando un proceso coincidente con las recomendaciones del Institute of Medicine de 2011, entre otras, en cuanto a calidad y fortaleza de la evidencia.  El desarrollo de los postulados de la guía conlleva a sopesar los beneficios y daños potenciales de cada postulado, y luego identificar el nivel de confianza en esa determinación. Este concepto de equilibrio entre beneficios y daños para permitir las recomendaciones de la guía y la calidad de estas es una característica del sistema Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE), utilizado por múltiples organizaciones de profesionales en el mundo.

Con este enfoque, las recomendaciones son puntuadas para evaluar la confianza que los beneficios del postulado superen los daños y la carga de este, al determinar la confianza en sus estimaciones de efecto tal cual lo reflejado por la calidad de la evidencia, al estimar los valores y preferencias de los pacientes e identificar si los gastos de recursos tienen sentido frente a los beneficios esperados de la recomendación.

En esta evaluación sobre el balance de riesgos y beneficios de cada postulado, el nivel de confianza es informado por la evidencia disponible, la que incluye evidencia de estudios clínicos, además de opiniones de expertos, así como valores y preferencias de los pacientes. La evidencia del beneficio particular de una intervención dentro de un contexto clínico específico, se identificó a través de reseñas sistemáticas, para luego ser balanceada frente a la evidencia de los daños. En este sentido, los daños son definidos de manera amplia y pueden incluir costos directos e indirectos de la intervención, además del potencial de eventos adversos de estas.

Muchos de los tópicos considerados en esta guía se basaron en formas de evidencia como el consenso de la opinión de expertos o a través de hallazgos indirectos de estudios observacionales, más que en investigaciones a partir de ensayos aleatorizados. Es sabido que existen guías y circunstancias clínicas para las cuales se cuenta con evidencia de alta calidad. Los autores de estas normativas determinaron cada puntaje final a partir de los parámetros establecidos en el Guideline Development Process, en los cuales se detalla que una “recomendación” indicaría confianza de que los beneficios de la intervención serían superiores a los daños. Una “sugerencia” indicaría mayor incertidumbre; aunque los beneficios de este postulado se consideren mayores que los riesgos, el balance de riesgos/beneficios es más dificultoso, o los beneficios o daños pueden ser no tan claros. Con una sugerencia, los valores y las preferencias del paciente pueden ser más variables, lo cual puede influenciar la decisión clínica que se realice finalmente.

Cada postulado de la guía tiene, además, un puntaje asociado a partir de la potencia de la evidencia; se utilizan tres valores: alto, moderado o bajo. Estos puntajes reflejan el nivel de confianza que la evidencia de un postulado de la guía reflejaría sobre un efecto real, según la consistencia de hallazgos a lo largo de los estudios.

Enfoque de la guía

El enfoque de esta guía de práctica clínica está conformado a partir de una reseña sistemática (Treatments for Schizophrenia in Adults), que fuera encargada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), y que serviría de principal fuente de información para estas normativas.

Esta reseña utilizó la definición de esquizofrenia del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5 (DSM-5, por su sigla en inglés), aunque muchas de las reseñas sistemáticas incluyen estudios que utilizaron definiciones de DSM anteriores o criterios del sistema de la International Classification of Disease para esquizofrenia.

Varios estudios, particularmente aquellos que evalúan daños e intervenciones psicosociales, incluyeron pacientes con un trastorno del espectro de la esquizofrenia. En consecuencia, la discusión del tratamiento, y particularmente el abordaje del primer episodio de psicosis, podría ser relevante para individuos con trastorno esquizofreniforme.

Aunque muchos de los estudios considerados en esta reseña sistemática han incluidos individuos con diagnóstico de enfermedad esquizoafectiva, estos datos fueron rara vez analizados de forma individual, de manera que permita efectuar recomendaciones para este grupo de pacientes. Además, esta guía no toma en cuenta los problemas vinculados con la identificación o el tratamiento del síndrome de psicosis atenuada o de síndromes relacionados con alto riesgo de psicosis que no fueron parte de la reseña sistemática de la AHRQ.

También, los datos están limitados a los individuos con esquizofrenia o con enfermedades psiquiátricas concurrentes, entre ellas el abuso de sustancias. Sin embargo, en ausencia de evidencia más robusta, los postulados de estas normativas deberían ser aplicables a individuos con enfermedades concurrentes, entre ellos los pacientes que reciben tratamiento mediante cuidado multidisciplinario integrado o en un contexto de internación o ambulatorio.

Aunque los costos relacionados con el tratamiento representan, generalmente, barreras para cumplir con este y que las consideraciones de rentabilidad son relevantes para las políticas de cuidados en salud, estas cuestiones económicas están fuera del enfoque de esta guía y de sus recomendaciones.

Esta guía de práctica clínica incluye una descripción detallada de la evidencia de la investigación en relación con los efectos farmacológicos y no farmacológicos en individuos con esquizofrenia. Además, describe aspectos de la implementación de estas directrices que serían relevantes de acuerdo con las circunstancias y preferencias del paciente.

Declaraciones de la guía de tratamiento para la esquizofrenia de la APA

Los postulados deberían ser implementados en el contexto de un plan de tratamiento enfocado en el paciente, que incluiría tratamientos basados en evidencia de tipo farmacológicos y no farmacológicos para la esquizofrenia.  

Evaluación y determinación del plan de tratamiento

La APA recomienda (1C) que la evaluación inicial del paciente con un posible trastorno psicótico incluya el motivo por el cual el sujeto se presenta a la evaluación; los objetivos y las preferencias de tratamiento del paciente; reseña de los síntomas psiquiátricos y los antecedentes traumáticos; evaluación del hábito tabáquico y el uso de otras sustancias; antecedente de tratamiento psiquiátrico; evaluación de la salud física, psicosocial y de factores culturales; evaluación del estado mental que incluya el aspecto cognitivo; evaluación del riesgo de suicidio y el comportamiento agresivo, de acuerdo con la Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults (3ra edición) de la APA.

La APA recomienda (1C) que la evaluación inicial psiquiátrica de un paciente con un posible trastorno psicótico incluya una medición cuantitativa que permita identificar y determinar la gravedad de los síntomas y el deterioro funcional, que puedan ser el foco del tratamiento.

La APA recomienda (1C) que los pacientes con esquizofrenia tengan un plan de tratamiento documentado, exhaustivo y centrado en el individuo, que incluya tratamientos farmacológicos y no farmacológicos basados en la evidencia.

Farmacoterapia

La APA recomienda (1A) que los pacientes con esquizofrenia sean tratados con medicación antipsicótica y monitoreados en cuanto a efectividad y eventos adversos.

La APA recomienda (1A) que los pacientes con esquizofrenia en los cuales los síntomas hayan mejorados con medicación antipsicótica, continúen con medicación antipsicótica.

La APA sugiere que (2B) los pacientes con esquizofrenia en los cuales los síntomas hayan mejorado con medicación antipsicótica, sigan con la misma medicación antipsicótica

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento sean tratados con clozapina.

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia sean tratados con clozapina si el riesgo para intentos de suicidio o suicidio sea significativo, a pesar de otros tratamientos.

La APA sugiere (2C) que los pacientes con esquizofrenia sean tratados con clozapina si el riesgo para conducta agresiva sea sustancial, a pesar de otros tratamientos.

 La APA sugiere que (2B) los pacientes reciban tratamiento con una medicación antipsicótica inyectable de acción prolongada, si prefieren dicho tratamiento o si tienen antecedentes de mala o incierta adhesión.

La APA recomienda (1C) que los pacientes que tienen distonía aguda asociada con el tratamiento antipsicótico sean tratados con mediación colinérgica.

La APA sugiere (2C) las siguientes opciones para pacientes que presentan parkinsonismo asociado con el tratamiento antipsicótico: disminuir la dosis de la medicación antipsicótica, cambiar a otro antipsicótico o tratar con medicación anticolinérgica.

La APA sugiere (2C) las siguientes opciones para pacientes que presentan acatisia asociada con el tratamiento antipsicótico: disminuir la dosis del antipsicótico, cambiar a otra medicación antipsicótica, añadir una benzodiazepina o añadir un agente bloqueante beta adrenérgico.

La APA recomienda (1B) que los pacientes que tienen discinesia tardía moderada a grave o incapacitante asociada con un tratamiento antipsicótico, sean tratados con un inhibidor reversible del transportador 2 de monoamina vesicular (VMAT2).

Intervención psicosocial

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia que experimentan un primer episodio de psicosis sean tratados en un programa coordinado de cuidado por especialistas.

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia sean tratados con terapia cognitivo-conductual para la psicosis.

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia reciban psicoeducación.

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia reciban servicios de asistencia al empleo.

La APA recomienda (1B) que los pacientes con esquizofrenia reciban tratamiento comunitario asertivo, si existen antecedentes de escasa adhesión a servicios que lleven a recidivas frecuentes o a trastornos sociales (pérdida del hogar o dificultades legales, incluida la encarcelación).

La APA sugiere (2b) que los pacientes con esquizofrenia que se encuentren en contacto activo con la familia reciban intervenciones familiares.

La APA sugiere (2C) que los pacientes con esquizofrenia reciban intervenciones enfocadas a desarrollar habilidades de autocuidado y de recuperación orientadas a la persona.

La APA sugiere (2C) que los pacientes con esquizofrenia reciban rehabilitación cognitiva.

La APA sugiere (2C) que los pacientes con esquizofrenia que tienen objetivos terapéuticos para mejorar la actividad social, reciban entrenamiento en capacidades sociales.

La APA sugiere (2C) que los pacientes con esquizofrenia sean tratados con psicoterapia de apoyo