Introducción y objetivos

La pandemia de COVID-19 continúa impactando prácticamente en todos los aspectos de la práctica clínica. Al producirse el levantamiento de las medidas de restricción instauradas al inicio de la pandemia, miles de pacientes que tuvieron COVID-19 han comenzado a reentrar a los circuitos de salud de las comunidades. Muchos de estos pacientes se presentan para cirugías no urgentes o programadas. Existe información limitada con respecto al posible impacto de la enfermedad sobre el riesgo quirúrgico y sobre la recuperación posoperatoria. La COVID-19 se ha mostrado como una enfermedad multifacética, capaz de producir trastornos multiorgánicos, a veces graves, con manifestaciones clínicas proteiformes y variadas. Los efectos no están limitados a enfermedad sistémica (internaciones prolongadas, síndromes posvirales), sino que estudios previos han mostrado que los pacientes adultos con positividad para la COVID-19 tienen mayor morbimortalidad en los procedimientos quirúrgicos, independientemente de la edad o de las afecciones concurrentes preexistentes. A pesar de esto, no existen aún protocolos consensuados para definir la evaluación preoperatoria que debe llevarse a cabo en pacientes que tuvieron COVID-19 previamente, y que están recuperados en el momento de la cirugía.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 incluyen (aunque no están limitadas a) insuficiencia respiratoria, miocardiopatía, arritmias, insuficiencia renal con requerimiento de procedimientos de diálisis, anormalidades de la función hepática, enfermedad tromboembólica, disfunción endotelial y manifestaciones neurológicas. Las opciones terapéuticas para la COVID-19 están con frecuencia limitadas al tratamiento de sostén. El tratamiento anticoagulante óptimo y su duración son aún temas debatidos y no resueltos.

Por otro lado, los pacientes internados por COVID-19 requieren, con frecuencia, largos períodos (semanas a meses) de asistencia respiratoria mecánica, lo que influye en las altas tasas de debilidad general y de morbimortalidad. Se han identificados algunos parámetros de laboratorio predictivos de gravedad de la enfermedad, los que pueden ser de utilidad para determinar el riesgo persistente después de la COVID-19 aguda. Un nuevo trastorno, conocido como síndrome pos-COVID, describe a los pacientes que ya no tienen la infección viral, pero que persiste con efectos colaterales de desentrenamiento e inflamación. Estos síntomas posvirales incluyen fatiga profunda (especialmente después del ejercicio físico), cefaleas, trastornos de la memoria, dificultad de concentración y depresión, con varias similitudes entre el síndrome pos-COVID y el síndrome de fatiga crónica descripto después de una mononucleosis.

Muchos síndromes inflamatorios posvirales se han informado en pacientes recuperados de la COVID-19, incluidos el síndrome de Guillain-Barré, los síndromes convulsivos y la encefalomielitis aguda diseminada. Enfermedades autoinflamatorias, como la púrpura trombocitopénica idiopática, la anemia hemolítica autoinmunitaria y el síndrome multisistémico inflamatorio pediátrico pueden manifestarse días a semanas después de la recuperación de la COVID-19. Esta recuperación puede ser extremadamente lenta, y aún se desconocen muchos aspectos de la evolución a largo plazo.

En vista de la falta de recomendaciones basadas en la evidencia para evaluar la recuperación de un paciente pos-COVID-19, los autores tomaron analogías disponibles en la bibliografía sobre la recuperación clínica en eventos médicos graves ocurridos con anterioridad a la necesidad de una intervención quirúrgica. Por ejemplo, el tiempo recomendado para programar una intervención quirúrgica después de un infarto de miocardio es de 8 semanas (mayor tiempo si el paciente ha sido sometido a una intervención de reperfusión coronaria). En el caso del accidente cerebrovascular, el tiempo mínimo de recuperación es de 3 meses, aunque el riesgo aumentado persiste hasta los 9 meses. En pacientes adultos que han tenido una infección aguda de las vías respiratorias superiores, el tiempo recomendado antes de encarar un procedimiento quirúrgico es de 1 mes (6 semanas si el paciente presentó hiperreactividad bronquial asociada con la infección respiratoria).

Sobre la base de la evidencia disponible, extrapolada de otros síndromes posvirales, los autores presentan un protocolo holístico para la evaluación preoperatoria de pacientes que han tenido COVID-19 previamente. Los factores considerados en esta evaluación incluyen el tiempo de recuperación clínica transcurrido desde el momento de la enfermedad, el estado funcional, el estado respiratorio y el resultado de estudios complementarios (diagnóstico por imágenes, laboratorio), para determinar la aptitud del paciente para encarar una cirugía electiva o no urgente. El protocolo fue sometido a la evaluación de expertos de múltiples disciplinas, tales como clínica, cirugía, anestesiología y administración hospitalaria. El abordaje multidisciplinario incluye factores psicosociales asociados con la optimización preoperatoria y con la recuperación posoperatoria.

Protocolo

•Todos los pacientes con antecedentes de haber presentado una prueba positiva para SARS-CoV-2 que son programados para una cirugía electiva o no urgente, o para un procedimiento bajo anestesia general, deben cumplimentar un examen clínico exhaustivo en los consultorios preoperatorios.

•Los requisitos mínimos para proceder con la cirugía incluyen resolución completa de los síntomas de COVID-19 y tiempo adecuado de recuperación clínica. El protocolo indica un tiempo mínimo de recuperación de 4 semanas para pacientes con infección asintomática por SARS-CoV-2, y de entre 6 y 8 semanas para pacientes sintomáticos.

•Los antecedentes y el examen físico deben hacer hincapié en detectar potenciales complicaciones subclínicas de la COVID-19. Es fundamental determinar si el paciente ha retornado a su estado clínico basal “pre-COVID”, evaluar la capacidad funcional y registrar la saturación de oxígeno ambulatoria.

•Los pacientes mayores de 65 años y aquellos que tuvieron internaciones por COVID-19 (independientemente de la edad), deben ser evaluados adicionalmente por una prueba de debilidad general, como la prueba Edmonton Frail Scale (EFS).

•Las pruebas objetivas adicionales deben estar basadas en la gravedad de los síntomas durante la COVID-19, en la complejidad de la intervención quirúrgica y en la necesidad de anestesia general. Estas pruebas evalúan la función cardiopulmonar del paciente, la coagulación, la presencia de biomarcadores de inflamación y el estado nutricional. Valores anormales en estas pruebas pueden indicar resolución incompleta de la enfermedad, con riesgo intraoperatorio o posoperatorio aumentado.

•El protocolo indica no realizar punciones arteriales para evaluar los gases en sangre, dado que el panel metabólico de laboratorio y la medición ambulatoria de la saturación de oxígeno aportan información similar, al tiempo que evitan el riesgo de hematoma, lesión nerviosa o lesión arterial.

•Algunos estudios han encontrado, en pacientes recuperados, una correlación entre la gravedad de la enfermedad y la disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono, pero este hallazgo tiene una significación clínica incierta en lo que atañe al riesgo perioperatorio.

•Las pruebas pulmonares funcionales han sido excluidas de este protocolo, y no se recomienda su realización de rutina, excepto para pacientes con cirugía torácica.

•Después de la evaluación inicial, los pacientes con resultados normales pueden continuar con el período mínimo de espera. Cualquier anormalidad significativa debe tratarse en discusiones multidisciplinarias y en consultas con especialistas. El paso final del protocolo, antes de proceder con la cirugía, es la discusión exhaustiva con el paciente de los beneficios y de los riesgos del procedimiento, con un análisis informado de las metas terapéuticas de la intervención quirúrgica y de la relación riesgos/beneficios.

Discusión y conclusiones

Los autores mencionan que, en los 4 meses siguientes a la introducción institucional del protocolo (en agosto de 2020), fueron evaluados alrededor de 40 pacientes, con un rango de COVID-19 entre infección asintomática e infección grave. No se registraron pacientes en quienes la intervención quirúrgica hubiera sido suspendida por anormalidades en la evaluación; 2 pacientes debieron retrasar la fecha de la cirugía programada para cumplimentar los tiempos de espera estipulados.

En conclusión, un protocolo sistematizado de evaluación de individuos pos-COVID-19 que deben someterse a cirugías electivas o no urgentes brinda un abordaje efectivo para reducir el riesgo perioperatorio, en pacientes recuperados de una infección por SARS-CoV-2.