Introducción

Los pacientes hospitalizados por COVID-19 generalmente reciben terapia antitrombótica, aunque no se han establecido los riesgos y beneficios de esta intervención entre los pacientes ambulatorios con COVID-19. Este problema es de considerable importancia para la salud pública, ya que la mayoría de las personas con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés) no requieren hospitalización y son tratadas como pacientes ambulatorios.

El objetivo del presente estudio fue evaluar si la terapia anticoagulante o antiplaquetaria puede reducir de manera segura los principales resultados cardiopulmonares adversos entre pacientes ambulatorios sintomáticos pero clínicamente estables con COVID-19.

Métodos

El presente estudio de prevención de trombosis en pacientes ambulatorios se diseñó como un ensayo de contacto mínimo, adaptativo, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo para comparar la terapia anticoagulante y antiplaquetaria entre 7000 pacientes adultos ambulatorios sintomáticos pero clínicamente estables con COVID-19 confirmado por laboratorio. La prueba se llevó a cabo en 52 sitios de los Estados Unidos entre septiembre de 2020 y junio de 2021; el seguimiento final fue el 5 de agosto de 2021. Antes de iniciar el tratamiento, los participantes debían tener un recuento de plaquetas superior a 100 000/mm³ y una tasa de filtración glomerular estimada superior a 30 ml/min/1.73 m². Se excluyeron las pacientes que habían sido previamente hospitalizadas por COVID-19, tenían leucemia aguda, hemorragia importante reciente, una contraindicación u otra indicación de anticoagulación, necesidad de tratamiento antiplaquetario único o doble, o que estaban embarazadas o en período de lactancia. Los participantes fueron aleatorizados en una proporción 1: 1: 1: 1 a aspirina (81 mg por vía oral una vez al día; n: 164), apixabán en dosis profiláctica (2.5 mg por vía oral dos veces al día; n: 165), apixabán en dosis terapéutica (5 mg por vía oral dos veces al día; n: 164) o placebo (n: 164) durante 45 días, con una evaluación de seguimiento de seguridad de 30 días. El criterio principal de valoración fue la combinación de mortalidad por todas las causas, tromboembolismo venoso o arterial sintomático, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por causas cardiovasculares o pulmonares hasta 45 días después del inicio del tratamiento. Los principales resultados de seguridad fueron hemorragia mayor y hemorragia no mayor clínicamente relevante, así como cualquier evento de coagulación intravascular diseminada. Los análisis primarios para la eficacia y los eventos hemorrágicos se limitaron a los participantes que tomaron al menos una dosis de la medicación del ensayo.

Resultados

El 18 de junio de 2021, la junta de monitoreo de seguridad y datos del ensayo recomendó la terminación anticipada debido a tasas de eventos más bajas de lo anticipado; en ese momento, se habían aleatorizado 657 pacientes ambulatorios sintomáticos con COVID-19 (mediana de edad: 54 años; 59% mujeres). Entre los asignados al azar, la mediana del índice de masa corporal fue 30.1, el 18.3% tenía diabetes, el 19.9% tenía antecedentes de tabaquismo y el 35.3% informó antecedentes de hipertensión. Las características iniciales se equilibraron entre los grupos de tratamiento en todos los participantes asignados al azar y entre los que iniciaron el tratamiento. La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta la aleatorización y desde la aleatorización hasta el inicio del tratamiento del estudio fue de 7 días y 3 días, respectivamente.

Veintidós participantes asignados al azar (3.3%) fueron hospitalizados por COVID-19 antes de iniciar el tratamiento. Entre los 558 pacientes que iniciaron el tratamiento, el criterio principal de valoración combinado ocurrió en un paciente (0.7%) en el grupo de aspirina, un paciente (0.7%) en el grupo de apixabán de 2.5 mg, 2 pacientes (1.4%) en el grupo de apixabán de 5 mg y un paciente (0.7%) en el grupo de placebo. Las diferencias de riesgo en comparación con placebo para el criterio principal de valoración fueron 0.0% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] no calculable) en el grupo de aspirina, 0.7% (IC 95%: –2.1% a 4.1%) en el grupo de apixabán de 2.5 mg y 1.4 % (IC 95%: –1.5% a 5.0%) en el grupo de apixabán de 5 mg. Las diferencias de riesgo en comparación con placebo para episodios hemorrágicos fueron del 2.0% (IC 95%: –2.7% a 6.8%), 4.5% (IC 95%: –0.7% a 10.2%) y 6.9% (IC 95%: 1.4% a 12.9%) entre los participantes que iniciaron la terapia en los grupos de aspirina, apixabán profiláctico y apixabán terapéutico, respectivamente, aunque ninguno fue importante. No se informaron episodios de coagulación intravascular diseminada. Los resultados que incluyeron a todos los pacientes asignados al azar fueron similares.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que entre los pacientes ambulatorios sintomáticos clínicamente estables con COVID-19, el tratamiento con aspirina o apixabán en comparación con placebo no reduce la tasas de mortalidad por todas las causas, tromboembolismo venoso o arterial sintomático, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por causas cardiovasculares o pulmonares. Sin embargo, el presente estudio se terminó después de la inscripción del 9% de los participantes debido a la tasa de eventos más baja de lo previsto.