Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés), descripta en diciembre de 2019 en Wuhan, provincia de Hubei, China, se propagó rápidamente en forma de pandemia.

La evolución clínica de la infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2) es sumamente variable; algunos pacientes presentan infección asintomática, mientras que en otros sujetos la enfermedad progresa rápidamente. COVID-19 se asocia con diversas manifestaciones sistémicas y respiratorias, como fiebre, tos, disnea, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e insuficiencia de múltiples órganos. Al igual que otros coronavirus, SARS-CoV-2 infecta el tracto gastrointestinal, y puede ser causa de síntomas gastrointestinales, como diarrea, náuseas y vómitos; diversos trabajos refirieron, también, sangrado gastrointestinal, en pacientes con COVID-19. La prevalencia de esta complicación hemorrágica ha sido de entre 2% y 13% entre los pacientes internados. Asimismo, en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo moderado a grave, asociado con COVID-19, se refirió una frecuencia elevada de enfermedad péptica ulcerosa; sin embargo, la verdadera prevalencia de sangrado gastrointestinal en pacientes con COVID-19 todavía no ha sido determinada. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue conocer la incidencia de complicaciones hemorrágicas gastrointestinales, en pacientes con COVID-19, y evaluar la asociación entre el sangrado gastrointestinal y la mortalidad por COVID-19.

Pacientes y métodos

La presente revisión sistemática con metanálisis se llevó a cabo con las recomendaciones del Cochrane Collaboration Group y con las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Los artículos se identificaron mediante búsqueda bibliográfica en MEDLINE, PubMed y Ovid Embase. Se consideraron estudios en  los cuales se refirió sangrado gastrointestinal en pacientes con COVID-19, según los resultados de la endoscopia o los estudios por imágenes; los enfermos debían presentar infección confirmada por SARS-CoV-2 por estudio de laboratorio, de manera independiente de los signos y los síntomas. Se tuvieron en cuenta el país de publicación del estudio, el número total de enfermos con COVID-19 y sangrado gastrointestinal o sin esta complicación, el porcentaje de pacientes tratados crónicamente con anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroides (AINE) y el número total de enfermos fallecidos, con sangrado gastrointestinal o sin hemorragia digestiva. La calidad metodológica de los estudios se determinó con el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)-Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies tool. El criterio principal de valoración fue el índice de sangrado gastrointestinal; las variables secundarias de valoración fueron los índices totales de hemorragia del tracto digestivo superior e inferior y los índices globales de mortalidad, en  los dos grupos de pacientes. Mediante modelos de efectos aleatorios se estimaron los índices de sangrado con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La heterogeneidad entre los estudios se conoció con el estadístico I². Los valores de I² < 50% indican heterogeneidad baja, mientras que los valores de I² ≥ 50% sugieren heterogeneidad elevada. Se realizaron análisis de sensibilidad, con la exclusión de los estudios con resultados muy dispares y de los trabajos en los cuales se evaluaron menos de 100 pacientes. El sesgo de publicación se determinó con la prueba de Egger. Como parte del análisis de sensibilidad,  las consecuencias de las covariables de confusión (país, edad promedio de los participantes, sexo, número de enfermos tratados con anticoagulantes o AINE, origen del sangrado y calidad metodológica de los estudios) se realizó metarregresión; los resultados se expresan como coeficientes β y error estándar. Debido al número reducido de trabajos, los valores se calcularon, también, con modelos de Monte Carlo con 5000 permutaciones, con la finalidad de obtener datos precisos. Se calcularon los odds ratios (OR) globales para el sangrado gastrointestinal con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). 

Resultados

Diez estudios reunieron los criterios de inclusión y se consideraron para los análisis, con un total de 91 887 pacientes con COVID-19; 534 pacientes presentaron sangrado gastrointestinal (0.6%; 409 [76.6%] pacientes tuvieron sangrado gastrointestinal del tracto digestivo superior, y 121 [22.7%] enfermos presentaron sangrado del tracto digestivo inferior). La incidencia global de sangrado gastrointestinal fue de 5% (IC 95%: 2 a 8), aunque con heterogeneidad alta (I² 99.2%); con la prueba de Egger se observó efecto pequeño de los estudios (p = 0.049).

Luego de excluir a los dos estudios con datos extremos, el índice global de sangrado gastrointestinal fue de 2% (IC 95%: 0 a 4), también con heterogeneidad alta (I² 99.2%; p = 0.257).

El índice global de sangrado digestivo superior fue de 1% (IC 95%: 0 a 3; I² 98.6%; p = 0.214), en tanto que el índice de sangrado gastrointestinal inferior fue de 1% (IC 95%: 0 a 2, I² 64.7%; p = 0.919). 

El análisis de metarregresión mostró que las estimaciones globales para el sangrado gastrointestinal estuvieron influidas por los estudios que refirieron fuentes diferentes de sangrado. No se encontraron asociaciones significativas entre el sangrado gastrointestinal y la mortalidad.

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis con 10 estudios indican que los pacientes con COVID-19 tienen riesgo alto de presentar sangrado gastrointestinal, especialmente hemorragia digestiva superior.