Introducción

Las náuseas y los vómitos en el embarazo (NVE) son frecuentes y se estima que afectan al 85% de las embarazadas. Los síntomas aparecen en las primeras semanas de la gestación y, en general, suelen desaparecer a medida que avanza el embarazo, pero pueden persistir durante todo este período. La forma más grave de NVE se denomina hiperémesis gravídica (HG) y requiere hospitalización. Las mujeres que han tenido NVE en un embarazo suelen volver a presentar estos síntomas en gestaciones posteriores y, en estos casos, suelen ser más graves. Por lo tanto, es importante que las mujeres que experimentaron NVE en un embarazo reciban tratamiento temprano para reducir la gravedad de los síntomas. La etiología de las NVE es multifactorial y está relacionada con los cambios hormonales y las alteraciones gástricas, pero aún se desconoce. Esta incertidumbre dificulta el tratamiento. Se ha demostrado que las NVE afectan de forma negativa la calidad de vida y el bienestar físico y emocional de las mujeres, lo que puede tener incidencia en la relación marital y ser un motivo de interrupción del embarazo. Además, las NVE tienen un impacto financiero significativo, tanto en las personas como en la sociedad. Además, la presencia de NVE se ha relacionado con un resultado favorable del embarazo; sin embargo, las formas graves, como la HG, se asocian con mayor riesgo de resultados adversos.

El único fármaco aprobado e indicado para el tratamiento de las NVE es la formulación de 10 mg de succinato de doxilamina y 10 mg de hidrocloruro de piridoxina (D/P) de liberación prolongada, ya que ha demostrado ser eficaz y seguro, tanto para la madre como para el feto.

El propósito de la presente revisión fue presentar las pruebas científicas sobre la farmacología, la eficacia y la seguridad fetal de la combinación de liberación prolongada de D/P como tratamiento de primera línea para las NVE.

Historia de la combinación de D/P

La combinación de D/P se introdujo en los EE.UU. en 1956. Inicialmente, además de D/P, contenía diciclomina. En 1976, la diciclomina se retiró de la fórmula original. La combinación de liberación prolongada de D/P (ambas en dosis de 10 mg) fue el tratamiento de elección para las NVE en los EE.UU. y otras partes del mundo hasta 1983, momento en que se retiró del mercado estadounidense por el fabricante debido a litigios y falsas acusaciones sobre efectos teratogénicos. En Canadá, el uso de esta combinación no se interrumpió y aún está vigente en la actualidad. Aunque la combinación de D/P no estaba disponible para su comercialización en los EE.UU., el American College of Obstetricians and Gynecologists la ha recomendado desde 2004 como terapia de primera línea para el tratamiento de las NVE. Lamentablemente, estas recomendaciones han llevado al uso de preparaciones de venta libre que contienen doxilamina y, además, que no son equivalentes en eficacia o seguridad fetal a la formulación original de liberación prolongada de D/P.

Composición de la formulación de liberación prolongada de D/P

La combinación de liberación prolongada de 10 mg de succinato de doxilamina y 10 mg de hidrocloruro de piridoxina se presenta en tabletas impresas con la imagen de una embarazada. Ambos fármacos tienen actividad antinauseosa y antiemética independiente. La combinación debe usarse en un horario determinado y no a demanda, debido a su característica única de liberación prolongada. La dosis estándar recomendada de la formulación de liberación prolongada de D/P es de hasta 4 comprimidos al día: 2 comprimidos a la hora de acostarse, 1 por la mañana y 1 por la tarde. Esto permite controlar los síntomas de las NVE durante todo el día.

El succinato de doxilamina es un antihistamínico de primera generación. La doxilamina posee actividad antimuscarínica, con menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales, y puede ejercer efectos anticolinérgicos si se toma en dosis grandes. Este agente es absorbido en el tracto gastrointestinal, con concentraciones plasmáticas máximas que se alcanzan en 2 a 3 h, y efectos terapéuticos que persisten durante 4 a 6 h. La doxilamina se metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal.

El hidrocloruro de piridoxina es la forma habitual de la vitamina B₆. La piridoxina se absorbe en el tracto gastrointestinal. Este fármaco se metaboliza principalmente en el hígado y es excretado por el riñón.

Farmacocinética

Un estudio previo indicó que los perfiles de concentración plasmática media de D/P tienen gran variabilidad entre pacientes. Este trabajo también estimó que la biodisponibilidad de la piridoxina es del 100%. Se ha observado que el sexo influye en la farmacocinética y la bioequivalencia del fármaco y se estableció que solo debe usarse en mujeres. La farmacocinética de la combinación de liberación prolongada de D/P es similar en embarazadas y en mujeres no gestantes.

Eficacia clínica

En numerosos estudios se documentó la eficacia clínica de la combinación de D/P de liberación prolongada para el alivio de los síntomas de las NVE. La doxilamina alivia tanto lo vómitos como las náuseas, mientras que la piridoxina actúa únicamente sobre las náuseas. También se ha observado que la combinación de D/P de liberación prolongada tiene eficacia clínica a largo plazo. Además, la combinación demostró ser segura tanto para la madre como para el feto. En estudios poblacionales se obtuvieron pruebas sólidas que respaldan la eficacia y la seguridad de esta combinación de liberación prolongada para tratar las formas leves, moderadas y graves de las NVE. Además, se demostró que el uso de esta combinación reduce las tasas de hospitalización por NVE grave.

Tratamiento eficaz de las NVE con la combinación de D/P de liberación prolongada

El tratamiento eficaz de las NVE es clave debido a las consecuencias graves que estos síntomas tienen en las embarazadas, sus familias y el sistema de salud. Para garantizar una eficacia óptima, la combinación de D/P de liberación prolongada no se utiliza a demanda. Se indica tan pronto aparezcan los síntomas de las NVE y en cualquier trimestre del embarazo. Se recomienda la reducción gradual de la dosis para evitar la reaparición de los síntomas. La combinación se dosifica de acuerdo con el peso corporal y la gravedad de los síntomas. La adhesión al tratamiento con la combinación de D/P de liberación prolongada depende del número de comprimidos prescritos por día, la duración del tratamiento y su eficacia. El tratamiento preventivo con estos fármacos disminuye el riesgo de las formas graves de NVE.

Seguridad fetal

La seguridad fetal de la combinación de D/P de liberación prolongada ha sido bien establecida y se indica durante el embarazo. Los estudios previos señalaron que su uso, tanto en dosis recomendadas (una a 4 tabletas) como en dosis superiores a las establecidas (5 a 12 tabletas), durante el primer trimestre del embarazo no aumenta la tasa de malformaciones fetales ni la evolución de la gestación. Un ensayo demostró que la combinación de D/P de liberación prolongada no afecta negativamente el desarrollo del cerebro fetal y se puede utilizar con seguridad para el tratamiento de las NVE. Un comité de expertos concluyó que este agente no es teratogénico y que puede emplearse de forma segura durante el embarazo. La Food and Drug Administration clasificó la combinación de D/P de liberación prolongada dentro de los medicamentos de categoría A para uso durante el embarazo.

Conclusiones

Las NVE aún son un problema importante de salud pública y tienen consecuencias físicas, emocionales y financieras graves. En la actualidad, el único tratamiento que ha demostrado ser eficaz y seguro es la combinación de D/P de liberación prolongada y, por lo tanto, diversas organizaciones profesionales líderes la recomiendan e indican como terapia de primera línea en las NVE. Según los investigadores, es poco probable que otro fármaco utilizado para el tratamiento de las NVE alcance el mismo grado de poder estadístico, lo que confirma la ausencia de efectos teratogénicos poco frecuentes. Del mismo modo, los componentes individuales de doxilamina y piridoxina, disponibles en venta libre, no pueden controlar los síntomas de las NVE de forma tan eficaz y segura como su combinación en la formulación de liberación prologada. Por lo tanto, los profesionales de la salud no deben fomentar el uso de fórmulas de venta libre de doxilamina y piridoxina.

La combinación de D/P de liberación prolongada es el único tratamiento seguro y eficaz para las NVE, complicación tan frecuente que afecta a millones de mujeres. Los autores del presente estudio abogan por la reintroducción de este medicamento en todos los países del mundo donde no está disponible, para proporcionar un tratamiento eficaz y seguro de las NVE y mejorar la calidad de vida de las embarazadas, tal como sucede en los EE.UU. y Canadá.