Introducción

La trombocitopenia trombótica inmune inducida por vacunas (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia [VITT]), constituye un efecto adverso grave que puede ocurrir después de la aplicación de la vacuna contra la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) ChAdOx1 nCoV-19 de AstraZeneca, o la vacuna Ad26.COV2.S de Johnson & Johnson–Janssen. El síndrome VITT es atribuible a la formación de anticuerpos activadores de las plaquetas, dependientes del factor plaquetario 4 (platelet factor 4 [PF4]). El tratamiento de elección para el síndrome VITT consiste en la administración de inmunoglobulinas en dosis elevadas y la anticoagulación. En el presente estudio se presenta evidencia que avala la existencia de trombocitopenia inducida por vacunas (vaccine-induced thrombocytopenia [VIT]), sin trombosis asociada de los senos venosos cerebrales u otros eventos de trombosis, pero con cefalea grave, como síntoma relacionado que puede preceder al síndrome VITT (“pre-VITT”).

Pacientes y métodos

Se describen 11 pacientes que presentaron cefalea grave en ausencia de trombosis de senos venosos cerebrales, entre 5 y 18 días después de la aplicación de la vacuna contra COVID-19 ChAdOx1 nCoV-19.

Todos los pacientes presentaron trombocitopenia, niveles séricos elevados de dímero D y concentración alta de anticuerpos de tipo IgG contra PF4.

Durante el seguimiento, 3 de estos 11 pacientes presentaron hemorragia intracraneal, con indicios radiológicos de trombosis de senos venosos cerebrales de reciente aparición en dos de ellos.

Sólo dos enfermos fueron internados inicialmente con hallazgos que reunían los criterios para VITT; ambos pacientes tuvieron embolismo pulmonar, y en uno de ellos se comprobó, también, trombosis en el territorio venoso esplácnico. En este enfermo, el tratamiento anticoagulante se había indicado varios días antes del embolismo pulmonar (en ausencia de diagnóstico de VITT), pero se interrumpió cuando apareció la cefalea, poco antes de la aparición de la trombosis de los senos venosos.

En dos pacientes se identificaron trombosis periféricas durante el seguimiento. En 7 pacientes no aparecieron complicaciones trombóticas; con excepción de uno de estos enfermos, los restantes fueron tratados con inmunoglobulina en dosis altas, corticoides o anticoagulación en dosis terapéutica, en el transcurso de los 5 días que siguieron a la aparición de cefalea.

Por el contrario, en los 4 pacientes que presentaron trombosis con posterioridad, la anticoagulación en dosis terapéutica no se indicó hasta los días 6 a 9, después del inicio de la cefalea, o se interrumpió de manera prematura antes de la aparición de trombosis de los senos venosos cerebrales.

Conclusión

Si bien la aparición simultánea de trombocitopenia y cefalea grave por trombosis de senos venosos cerebrales representa una forma típica de presentación de VITT, la experiencia referida a partir de los 11 enfermos de la presente serie sugiere que la VIT con cefalea grave, en simultáneo con niveles séricos elevados de dímero D y de anticuerpos contra PF4, podría ser un síndrome que precede a la VITT.

Los hallazgos referidos tienen consecuencias importantes e inmediatas para la práctica clínica, ya que en el síndrome pre-VITT, la cefalea no representa un síntoma secundario de trombosis de senos venosos cerebrales, pero puede ser un síntoma premonitorio de trombosis, desde varios días antes de la aparición de VITT, posiblemente en asociación con la microtrombosis en venas corticales de pequeño calibre.

Por lo tanto, en los pacientes que consultan por cefalea grave entre 5 y 20 días después de la aplicación de vacunas contra COVID-19 con vectores adenovirales se deben solicitar, de inmediato, recuento de plaquetas y, en la medida de lo posible, estudios para la detección de anticuerpos IgG contra PF4. En presencia de niveles altos de estos anticuerpos, los enfermos tienen riesgo inminente de presentar trombosis de senos venosos cerebrales, de modo que deberían recibir tratamiento rápidamente, preferentemente con inmunoglobulina por vía intravenosa en dosis altas. En cambio, la decisión de indicar anticoagulación en dosis terapéutica es difícil de tomar; el riesgo de aparición de trombosis, incluida la trombosis de senos venosos cerebrales, debe analizarse en el contexto del riesgo de aparición de hemorragia intracraneal en cada paciente, por ejemplo, en función del recuento de plaquetas y de los niveles séricos de fibrinógeno.