Introducción

En los últimos años, el número de casos de infección por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos (KPRC) ha ido en aumento y superado el número de casos de infección por K. pneumoniae susceptible a carbapenémicos. En China, la proporción de cepas de KPRC aumentó del 2.9% en 2005 a más del 25% en 2018. Debido a la gama limitada de antibióticos disponibles, los pacientes infectados por KPRC tienen mal pronóstico y alta tasa de mortalidad. La identificación de los factores de riesgo potencialmente asociados con la mortalidad relacionada con la infección por KPRC puede ayudar a mejorar la evolución de los pacientes. Si bien se han identificado algunos factores de riesgo, como la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el tratamiento antimicrobiano inadecuado y los puntajes más altos en la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), los resultados de los estudios siguen siendo controvertidos.

El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue evaluar los predictores de mortalidad en pacientes infectados por KPRC.

Métodos

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de Embase, PubMed y Cochrane Library, desde su inicio hasta el 31 de julio de 2020, para identificar artículos relevantes. Además, las listas de referencias citadas por los artículos seleccionados elegibles se recuperaron manualmente para maximizar la inclusión de los estudios. Solo se revisaron artículos escritos en inglés. Se incluyeron ensayos observacionales que informaron la mortalidad y los factores de riesgo asociados en pacientes con infección por KPRC. Los datos se extrajeron de forma independiente. En la resistencia a los carbapenémicos se incluyeron el meropenem, el imipenem, el ertapenem o el doripenem. El criterio principal de valoración fue la mortalidad. La calidad de los artículos se evaluó con el puntaje de la Newcastle-Ottawa Scale (NOS). Se utilizó Review Manager para los análisis estadísticos. La heterogeneidad se probó con el estadístico Q y el grado de heterogeneidad se cuantificó con el estadístico I². Los odds ratios (OR) agrupados y la diferencia de medias ponderada (DMP) se calcularon con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). El sesgo de publicación se identificó mediante gráficos en embudo.

Resultados

Se incluyeron 27 estudios observacionales, con 3699 pacientes con infección por KPRC en el análisis final. De los 27 trabajos, 10 eran multicéntricos, y 17 eran investigaciones unicéntricas. La mayoría (23/27) tenía un diseño retrospectivo. Los estudios fueron de 7 países y todos fueron publicados entre 2008 y 2020. Los tamaños de la muestra variaron de 14 a 661. La infección del torrente sanguíneo (ITS) fue la más prevalente. Dieciocho estudios se centraron en pacientes con ITS, sepsis o shock séptico causado por KPRC. Ocho trabajos se centraron en individuos con todo tipo de infecciones.

Los factores asociados con mayor mortalidad fueron el shock séptico (OR: 4.41, IC 95%: 3.17 a 6.15), la insuficiencia cardíaca congestiva (OR: 2.65, IC 95%: 1.71 a 4.13), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 2.43; IC 95%: 1.87 a 3.15), la enfermedad renal crónica (OR: 1.78; IC 95%: 1.43 a 2.22), la diabetes mellitus (OR: 1.41; IC 95%: 1.16 a 1.72), la ventilación mecánica (OR: 1.65, IC 95%: 1.25 a 2.18) y el tratamiento antimicrobiano empírico inadecuado (OR: 1.25, IC 95%: 1.03 a 1.52). Las comorbilidades que implican un estado de inmunodepresión, como neutropenia, trasplante, neoplasias sólidas, uso de inmunosupresores y quimioterapia o radioterapia, no fueron factores de riesgo de muerte. El tratamiento dirigido optimizado (OR: 0.38, IC 95%: 0.25 a 0.57) mejoró la supervivencia de los pacientes. Se observó que el antecedente de cirugía (OR: 0.78, IC 95%: 0.61 a 0.99) se asoció con mejor evolución clínica. La edad avanzada, una estadía hospitalaria más prolongada antes de la infección y la gravedad de los síntomas (evaluados con el puntaje APACHE II) se correlacionaron significativamente con mayor mortalidad. El promedio del puntaje de la APACHE II en el momento del diagnóstico de la infección por KPRC fue considerablemente más alto en los pacientes que no sobrevivieron que en los que sobrevivieron (DMP: 5.86, IC 95%: 2.46 a 9.26).

Conclusiones

Los resultados del presente estudio indican que la edad avanzada, el estado del paciente, el tratamiento antimicrobiano empírico inadecuado y la gravedad de la enfermedad (puntaje APACHE II más alto) son los predictores más importantes de mortalidad en individuos con infección por KPRC. Estos hallazgos pueden ayudar a los médicos a predecir la evolución clínica en pacientes con infección por KPRC y ayudar a mejorar el abordaje de estos casos.